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老年人社会经济地位的测量及其和健康的关系
老年人社会经济地位的测量及其和健康的关系 社会经济地位(social economic status,SES)指个人或群体在阶级社会中的 位置,是教育、收入、职业、财富以及居住地区等指标的综合反映[1].SES的研究 起源于1949年Hollingshead等[2]在一个社区研究中的测量工作。SES测量的研究起步较早,但研究成果在2000年以前远少于针对社会经济 地位与健康关系的研究。究其原因,主要是缺乏对社会分层本质概念的清晰认识 [3].中国的老龄化问题日趋严重,老年人经济状况的不稳定导致其始终处于健康 不平等的劣势地位。社会经济地位是老年人生命质量的决定因素之一[4],并影响 到老年人卫生服务的可及性和利用程度。因此,研究SES与老年人健康的关系具有 重大的理论和现实意义。国外有关SES与健康关系的研究成果较多,但专门针对发 展中国家的研究少之又少且多是非系统化的。本文将致力于回顾、总结和反思关 于老年人社会经济地位的相关研究成果,希望通过系统的文献回顾,厘清老年人社 会经济地位的测量方法、老年人社会经济地位与健康关系的研究进展。
1老年人社会经济地位测量的方法 国内外相关研究中提到的SES的测量方法大致有以下几种:搜集单个或多 个社会经济地位指标(教育、收入、职业等)的资料,分别分析其与各健康指标之间 的关系;构建回归方程得出综合的社会经济地位指数;采用降维分析将多个因素合 成为一个复合的指标。
Oakes等[5]认为,SES测量存在的潜在问题有:SES的定义还未达成共识;缺 乏对构建社会经济地位测量措施好的理论运用。国内外研究中使用最多的测量老 年人SES的方法是测量单个或多个社会经济地位指标。
1.1单个或多个SES测量指标的选择 早期的SES测量以单个指标为主[6],通常单独测量收入、职业或教育3个指 标中的任意一个。教育曾被认为是最适合的指标,因为其在很大程度上决定个人 的职业和收入[7].单一指标收集数据和分析较为容易,但并不能反映社会经济地 位的全部,因此在后来的研究中开始使用多个指标进行测量。
21世纪初,Grundy和Holt[8]发现测量老年人SES可以有7个指标:教育、收入、 职业、住房所有权、家庭资源、汤森剥削指数(通过调查无力支付某些日常生活用品的情况来区分调查对象的经济状况)、有无私家车,这些指标既可以单独使用 也可以综合使用。
老年人因退休或生病丧失劳动力,收入和职业地位失去作用,因此依靠教育 和财富等指标衡量老年人的SES更符合实际[9].国外有研究发现,对于退休老年人, 财富指标比收入指标灵敏性更好;富裕的人群更容易接触到牙医等特殊医疗服务, 财富能够更精确地衡量人群在卫生服务利用上的社会经济差异[10].老年人口的 财富主要集中在家庭所拥有的财富上,包括退休金、养老保险以及房屋产权、农 村土地使用权、家庭所拥有的大件物品数量等。在发展中国家的几项实证研究中, 采用了除传统3大指标外的其他指标,如银行存款、家庭奢侈品的数量、是否 可 以 领 养 老 金、城 乡 居 住 地 等[11].Zimmer等[12]发现,在发展中国家,银行 存款的多少对老年人健康的影响最大;但也有研究者认为消费指标比收入指标更 适合发展中国家的老年人[13]. 1.2 SES综合测量方法 马玉霞[14]认为,国外提出的SES测量方法和量表,并不完全适合中国,她认 为李春玲[15]教授提出的SES测量方法是我国迄今为止关于SES测量的最全 面 的 研 究。李 春 玲[15]教 授 改 进 了Blau和Duncan的SES测量公式。
Duncan[16]设计的计算社会经济地位指数的方法实际上是利用职业声望 测量各职业的声望得分(因变量)和相应职业的平均收入与教育水平(自变量),构建 回归 国际上的另一种综合测量途径是采用降维分析中的主成分分析法和因子 分析法,对多个变量进行合成,形成一个或几个复合变量来反映社会经济地位。降 维方法的思想就是将多个影响因素合成几个主要的因素进行分析。采用主成分分 析法构建复合指标要尽可能多地考虑与社会经济地位相关的因素。这种方法的优 点在于能够比较全面地研究与社会经济地位有关的因素,但国内外均没有在老年 人群的研究中使用过。
2 SES与老年人健康状况的关系 2.1 SES与老年人整体健康状况 国外的研究发现,不同SES人群的健康状况呈“梯度”特征:低SES者较高SES 者健康状况差[19],且SES对健康的影响在老年人中依然存在,并影响老年人的各 个方面,如自评健康状况、日常活动能力,以及患病情况等。一项在拉美7个城市的研究表明,受过高等教育者倾向于更好的健康自评,存在较少的躯体功能障碍[20]. Wong等[21]认为,在墨西哥,教育、收入、财富与中老年人的健康自评有显 着的正相关联系。其他在亚洲国家开展的为数不多的研究 中 也 得 出 相 似 的 结 论[22-23].珞 琪 等[24]认 为SES对老年人健康的影响是复杂的:收入对老 年人的3个健康指标均有正效应;教育与客观健康呈正相关,与自评健康呈负相关, 对主观幸福度影响不显着,SES通过自理能力对老年人健康产生影响。公共卫生领 域的学者们很早便认识到,低SES老年人群获得的教育水平低,营养状况、生活住 房条件及医疗保健条件较差,相应的健康状况也较差。这个“梯度”变化从整体上 反映了SES与老年人健康状况的关系。而韩广勤[25]则发现,这个“梯度差异模式” 在中国上海遭遇了挑战,高SES并不一定会给老年人带来好的健康状况,因此这个 “梯度模式”的普适性仍然值得探讨。
2.2 SES与老年人常见疾病 老年人是慢性病的高发群体。有资料显示,中国60岁以上的老年人平均患 有2~3种慢性疾病[26].老年人的生理特点导致其容易患上各种慢性病,而且他们 在这些疾病的发病率和治疗及康复方面均存在社会经济差异。西方研究一致认 为,SES越高,慢性病的患病率越低;但发展中国家的一些研究表明,高的SES并不一 定带来低的慢性病患病率。出现这种差异的原因可能在于自报慢性病的准确性存 在问题。一项在欧洲国家进行的关于老年人由SES引起的疾病发病率差异的研究 表明,由教育和收入造成的发病率差异是明显存在的,而且存在性别差异,男性的 差异要高于女性[27]. 老年人面临着更大的癌症威胁,据我国2012年肿瘤登记报告显示,我国60岁 以上人群的癌症发病率超过1%,癌症死亡率占全部死亡率的63%以上[28].美国学 者Harold等[29]认为,社会经济状况的差别是决定癌症发病率、死亡率和存活率的 主要因素,社会经济状况较差的人存活率也较低,在肿瘤分期和治疗效果上也存在 差异。
SES对老年人自理能力的影响通过慢性病传递“间接效应”[25].周律[30]认 为,SES与老年人的日常生活自理能力丧失率存在着巨大的关联。许多研究表明, 慢性病伤是日常生活自理能力(activities ofdaily life,简称ADL)较差的重要原因,而 社会经济地位是维持老年人ADL决定因素的上游原因。老年人的社会经济地位每 下一个梯度,ADL的发生率就会增加。2.3 SES与老年人健康相关行为 社会经济因素以生活方式为中介来影响人们的健康,如是否吸烟、喝酒、 运动等。通常高SES人群健康需求高,形 Hatice认为,低SES增加了老年人不健康饮食的风险,并造成其对健康认知 的缺乏,对于女性老年人来说,低SES和低教育水平成为吸烟的保护因素,但却导致 她们缺乏肢体活动。韩国的一项研究也发现,低SES使老年人产生不健康的行为并 导致较差的健康状况[32].可见无论是在健康认知还是在行为上,SES对老年人的 影响都是显着的。
2.4 SES与老年人卫生服务利用 卫生服务利用是影响老年人健康的关键因素,而社会经济因素也是卫生服 务利用的决定因素之一。卫生服务利用通常更多地集中在高收入人群。
胡宏伟等[33]认为,在控制了健康因素后,城乡差异、退休前的职位以及是 否参加社会保障等社会经济因素对老年人卫生服务需求中的住院服务有显着影 响,社会经济条件较好的老年人能更好地利用住院等卫生服务。许多研究表明,低 SES的老年人其卫生服务可及性较差;但是这些研究大部分都是宏观地广泛地研 究一般的卫生服务利用。英国有研究发现,较富裕的老年人与较贫穷的老年人相 比,在初级卫生服务的使用上差异很小,与经济地位无关;主要的差异是在特殊的 医疗服务使用上。在特殊医疗服务的使用上,比如乳房X光检查、动脉瘤筛查、疫 苗接种、眼睛检查、牙医服务等,低SES的老年人群明显存在劣势[34]. Zhang等[35]则认为,低SES的老年人使用医疗服务产品的机会更多,因为这 类人群容易养成不健康的卫生行为,同时也说明这部分人群使用预防服务和疾病 筛查较少。因此,学者需要关注SES与老年人大病住院、特殊医疗服务、疾病预防 服务利用之间的关系。
3结论与展望 SES对老年人的健康起着很大的决定作用,研究老年人SES与健康关系具 有重大的理论和现实意义。但目前这个领域的研究仍然存在很多的不足。首先, 老年人SES测量指标的选择没有固定的标准,许多在发达国家研究中所常用的指 标并不适用于发展中国家;其次,目前尚缺乏大量的实证研究用于探索一个适用于 老年人SES的度量方法;第三,老年人社会经济地位与健康关系的“梯度模式”的普适性仍然值得探究。
我国老年人SES测量、SES与老年人健康关系的研究仍是有待提高的领域。
社会经济因素是解决老年人健康不平等问题的一个核心因素,国内研究者需要关 注老年人由社会经济差异造成的健康差异。在老年人SES测量指标的选择上,要结 合中国的实际情况,选择适合中国老年人的社会经济指标。
在研究方法上,国内的研究多注重老年人收入与健康不平等的关系,多采用 集中指数,不能够多角度分析SES与老年人健康的关系,因此在研究方法上要注重 创新。此外,我国对SES与老年人常见病、健康行为及医疗服务可及性的关系尚缺 乏系统的研究,因此研究者需要从更广义的角度进行研究,为提出改善老年人健康 公平状况更为全面的政策建议奠定基础。
