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黄美华 兰世迁 赖冠标 姜添荣
福建医科大学附属福建省龙岩市第一医院内镜室，福建龙岩364000
摘要：目的探讨和总结急诊胃镜治疗食管异物的可行性和成败经验。方法回顾分析急诊胃镜取食管异物50 例临床资料。结果48 例异物成功取出，2 例钳碎后掉入胃内，无并发症。结论急诊胃镜取食管异物安全可靠、成功率高，应作为食管异物的首选治疗方法。
关键词：食管异物胃镜
中图分类号：R472文献标识码：A文章编号：1671-5837(2015)25-0102-01
食管异物是耳鼻咽喉科常见急症之一。多数患者可以顺利治愈，但也有少数患者可出现严重并发症，甚至丧失生命。我院2013 年1 月—2014 年12 月胃镜下行食管异物取出术50 例，顺利取出异物48 例，取得较好的临床效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
50 例食管异物患者中，男34 例，女16 例；年龄20 岁～70 岁，平均年龄41 岁；异物包括鱼刺、鸭骨、食团、硬币、假牙、刀、铁片、缝衣针、红毛果、钢丝、枣核等；异物吞入时间1 小时～20 小时。
1.2 胃镜及附件
奥林巴斯GIF-Q260J 电子胃镜，透明帽、活检钳、异物钳、鼠齿钳、鳄口钳、三爪钳、圈套器等。
1.3 方法
所有患者进行胸部CT 平扫，以确定异物部位和（或）排除消化道穿孔。胃镜治疗均于患者入院后1h 内进行，术前征询患者知情同意权；术前口服盐酸利多卡因胶浆，使咽喉部松弛；精神紧张患者给予安定注射液10mg，肌肉注射，使患者全身肌肉放松，取左侧卧位双腿弯曲，上肢放在胸前，口含牙垫。术中循腔进镜，见到异物停止进镜，根据异物形状、大小选择适合的附件套取异物，对于刀、铁片、钢丝、假牙等异物需要透明帽，发现异物选择易抓取部位抓取后将其拉入透明帽内，缓慢随镜退出，通过食管狭窄处，应待其开放，避开蠕动波，同时多充气，尽量使食管扩张。在通过咽喉部时，让患者头稍后仰，并做呕吐动作，顺势将异物拉出，对于鱼刺、缝衣针、钢丝等尖锐异物，发现后不要急于取出，应先仔细观察嵌顿情况及黏膜破损情况，确定可否试取，然后暴露近侧尖端，再钳夹尖端，设法使异物尖端从刺入组织中解脱出来，调整异物尖端向下，异物长轴与胃镜保持平行后退镜，对于食物团、类圆形水果，用三爪钳捣碎后直接推入胃中。
2 结果
胃镜检查发现异物为鱼刺35 例、硬币3 例、鸭骨2 例、铁片2 例、缝衣针3 例、钢丝1 例、枣核1例、假牙2 例、食团1 例。嵌顿的位置: 食管上段25例，食管中段15 例，食管下段10 例。48 例异物均顺利取出，2 例异物在食管捣碎后掉入胃腔内，均无发生出血、穿孔等并发症。
3 讨论
以往食管异物的取出主要靠外科开胸手术，但随着消化内镜的发展，且因其操作简单、并发症少、成功率高等优点，胃镜下取异物已成为治疗食管异物的首选方法。除个别不能合作者需全麻下进行外，一般都可在门诊常规下完成，不需住院治疗。
本组患者均为成人，均在清醒状态下完成治疗。食管异物嵌顿时间过长会导致较多并发症，同时胃镜取异物成功率也下降，故胃镜取异物应在吞服异物后短时间内进行，尤其是有毒或锐利异物更应及早急诊试取，以免引起中毒、穿孔和出血等并发症。本组患者除2 例在吞服异物后10h 就诊外，其余48 例均在1h 内就诊，为及时处理争取了宝贵的时间。一般有异物吞入史者，常规进行X 线检查是必不可少的，尤其是金属类异物，凭此即可判定位置。由于钡剂造影会延迟急诊胃镜检查时间、干扰胃镜检查而使异物试取复杂化，同时高张对比造影剂一旦误吸入肺可致急性肺水肿，同时钡剂可导致视野不清，需反复注水冲洗，增加患者的痛苦和胃镜操作难度，因此不主张进行钡剂等造影检查。另外即使行胸部X 线未见异物者，也应立即胃镜检查，不能择期等待。食管内异物嵌顿在上段食管颈部狭窄处最多，上胸段次之，发生在食管下段者最少；颈段食管异物多为锐利异物，以鱼刺最多；本组有28 例鱼刺位于食管颈段。食管中段异物常位于主动脉弓水平，如刺入过深、时间过长，则易造成致命性食管主动脉瘘合并大出血。本组有7 例鱼刺和2 例鸭骨及2 例铁片位于食管中段，但刺入不深，用鼠齿钳、鳄口钳后顺利取出，无出血并发症。食管下段异物以食团多见，常存在吻合口狭窄、癌症等基础疾病，因此在未明确食管下段解剖时，应避免盲目把异物推入胃内，可用三爪钳取出或捣碎后推入胃内。本组1 例食团位于食管下段，用三爪钳捣碎后直接掉入胃内。为了预防食管穿孔的出现，对于嵌顿于食管的鱼刺等尖锐异物，发现后不要急于钳取应先仔细观察嵌顿情况及黏膜破损情况，确定可否试取，然后暴露近侧尖端，再钳夹尖端，设法使异物尖锐处从刺入组织中解脱出来，调整异物使尖端向下，异物长轴与胃镜保持平行后退镜。操作时应谨慎小心，切忌粗暴强取，否则有可能造成穿孔，近有报道，对于异物两端均插入食管前后壁的患者，在做好充分评估的基础上，可用胃镜下气囊扩张法取异物，避免外科手术。
为了提高食管异物取出的成功率及安全性，需要注意以下几点：（1）在进行食管异物取出前，要详细询问病史，尽可能了解异物特点、吞服时间、吞服后出现的症状；（2）对待患者耐心，加强沟通，告知取出异物的必要性，增强信心，取得配合；（3）由于老年患者多合并高血压、冠心病、呼吸功能不全等疾病，术前要测血压、做心电图，术后要密切观察心、脑、肺功能，以便及时发现症状，及时处理；（4）对于不能配合患者，精神高度紧张患者，术前15 分钟给予安定注射液10mg，肌肉注射，使患者全身肌肉放松，利于异物取出；（5）在异物取出前需行胸腹部CT 或ⅹ线检查，了解异物滞留部位是否有脓肿、穿孔可能，以便采取合理方法；（6）根据异物种类，选用不同的器械，套取异物时要牢固、用力要适当；（7）CT 或ⅹ线检查证实食管穿孔或异物体积太大，应请外科会诊做好术前准备后，再慎重胃镜试取；（8）胃镜试取异物至咽喉部时，要特别注意，以防止异物掉入气管内；（9）取异物结束后，应再次进镜检查有无咽喉部、食管、十二指肠损伤，同时注意观察有无出血、穿孔、腹胀、腹痛等症状，必要时转外科手术。
综上所述，急诊胃镜取食管异物成功率高，并发症少，疗效好，不用住院，治疗费用低，患者免受外科手术痛苦，是治疗食管异物的理想方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1]张冬梅．急诊胃镜在食管取异物中的应用．中国城乡企业卫生，2011，2（1）: 22．
