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【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；粘连；上腹部手术史
[Abstract] Objective to explore the feasibility and characteristics of laparoscopic cholecystectomy in patients with a history of epigastric operation. Methods Retrospectively analyze 30 cases with a history of epigastric operation cases. Results 28 cases were successful, 2 cases were converted to laparotomy, operation time was between 30 to 120 minutes , all patients were cured, the success rate of LC was 92.9%. Conclusion If the method is proper, the patients with a history of epigastric operation can complete the LC .Establishment of pneumoperitoneum, the choice of puncture holes ,adhesion separation should be noted.
[Keywords] laparoscopic cholecystectomy; adhesion; the history of epigastric operation
腹腔镜胆囊切除手术（laparoscopic cholecy- stectmoy, lc）因损伤小，痛苦小，恢复快，住院时间短，费用不高等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。随着腹腔镜手术经验的不断丰富，器械的不断发展。Lc术的手术适应征正在扩大。我院2003 年11 月～2011 年9 月对上腹部手术史患者腹腔镜切除术30 例，取得满意结果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30 例，男18 例，女12 例，年龄43～69 岁，有高脂饮食后上腹部疼痛发作病史半月至15 年，术前B超，CT或MRCP检查诊断为胆囊结石胆囊炎。其中有胃大部切除术史 5例，胃十二指肠溃疡穿孔修补术8例，胃癌根治术11 例，脾切除术6 例，本次手术距上次手术时间为1～20 年，平均为8.4 年。均为一次手术。切类型，径右腹直肌切口8 例，正中切口16 例，左腹直肌切口 3 例，左肋缘下切3 例。
1.2 方法
手术均在全麻下进行，根据手术切加类型，选择脐孔左侧右侧或下缘，避开原手术加瘢痕约3.0～5.0 cm，均采用开放法建立气腹，均获成功，术中Co2压力维持在12～14 mmkg，置第一个troca进入腹腔镜观察腹腔，了解腹内粘连情况，在剑下，右锁骨中线或右腹前线肋弓下，在腹腔镜监视下选择无粘连处置入第二个troca。若发现右侧腹壁粘连严重，可在腹腔镜监视下在左侧无粘连置入一个troca。
分离右侧腹壁手术区域粘连再置入第2、3、4 troca。按常规游离上腹部及胆囊周围粘连，解剖胆囊三角，游离并切断胆囊动脉，胆囊管，最后游离胆囊，困难者采用逆行切除胆囊。
2 结果
手术时间30～140 分钟，30 例中28 例LC下完成，2 例中转开腔，原因，1 例因腹腔内粘连严重，上腹部左右腹壁均粘连无法显露手术视野。1 例因胆囊炎症过重，组织水肿，胆囊三角结构不清而中转开腹。无胆道损伤、无邻近组织器官损伤或腔漏病例发生。 3 讨论
3.1 气腹建立
由于上腹部手术后胃肠与腹壁粘连，增加气腹针及套管刺穿损伤脏器的危险，是否顺利建立气腹是能否完成腹腔镜手术的关键一步。我们采用开放法切开腹壁各层，第一截孔的选择应尽可能远离原切口部位3.0～5.0 cm，若遇粘连可用手指紧贴切周围钝性分离。检查确定无粘连或粘连分离后置入troca建立气腹，在注入二氧化碳观察气压情况。如进气少 而气压上升快，则有误入粘连的网膜腔或已损伤肠腔可能，需重新调整置入troca。气腹建立后置入腹腔镜探查腹腔。检查腹腔内粘连情况及有无损伤等情况。选择无粘连及粘连轻处（剑下，右锁骨中线或右腹前线肋弓下），置入第2 个troca。分离粘连置入troca。若右侧腹壁粘连均重，可在左侧腹适当位置在腹腔镜监视下置入第5 个troca以分离其右侧腹壁手术视野区域粘连后置入2、3、4 troca。
3.2 腹腔内粘连的游离
恰当的分离粘连，有效的显露手术视野并准确分辨出组织，解剖结构是对有上腹部手术中患者行lc的另一个关键问题，有上腹部手术史患者腹腔内均有不同程度的粘连，以原切下方及周围粘连最重，此粘连为我们建立气腹造成困难，我们的方法是采用开放法建立气腹最安全。气腹建立后进入腹腔镜可以用摄像镜头穿过疏松的粘连，也可以通过旋转摆动摄像头来分离周围粘连。第二个troca置入后，以单手采用电凝钩钝性和锐性分离相结合其一步分离粘连。若遇小肠、胃与腹壁粘连可用电剪紧贴上腹作锐性分离。
3.3 胆囊周围粘连的分离
尽可能分离胆囊周围粘连，充分暴露胆囊有利于胆囊切除，减少损伤邻近组织器官可能，若界线不清楚时切忘盲目分离，可用钝性推刮法见界线清楚时方可应用电切法，电切组织时要将组织提起，辨清楚后再切开。这样就不会损伤粘连的邻近组织。若胆囊三角解剖不清冰冻粘连及时中转开腹。
3.4 术后放置引流管，根据术中情况考虑是否放置引流管。因该组患者手术创面大，腹腔渗出多，还可能存在未发现的组织分离时渗出出血。放置引流可以减少因术区积血、积液导致的感染、发热。可作观察术后出血、胆漏及腹腔脏器损伤的一个窗口。建议放置引流管观察24～48 小时，以减少术后并发症及时处理并发症。
总之对于有上腹部手术史病人行腹腔胆囊切除术，若方法得当可以顺利完成手术的，术前可以应用B超、查体等对患者粘连情况作一定评估，术中根据情况采用3 孔、4 孔，必要时可于左侧腹部开孔分离粘连协助完成手术（5 孔）。
参考文献
[1] 修典荣,陆小美,等.腹腔粘连对腹腔镜胆囊切除术的影响[J].中国微创外科杂志,2003,3(1):34.
[2] 张震波.腹腔引流在电视腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):112.