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【关键词】不稳定股骨转子间骨折 PFNA
随着社会人口老龄化和高能损伤日益增多，髓部骨折的发生率不断增高，国内统计约占全部骨折的35.7%[1]。临床中，股骨转子间骨折患者大多高龄，多伴有心、肺、脑等慢性疾患，多属骨折
疏松性粉碎性骨折，保守治疗卧床时间长，并发症多，据文献报道，保守治疗引起髓内翻的发生率高达40%-50%，死亡率高达35%左右[2]。目前国内外多主张手术治疗。
自2008年12月至2011年10月,我院对52例不稳定股骨转子间骨折,行PFNA内固定治疗，术后随访观察疗效满意，现报告如下。
1 一般资料
本组52例，均获随访,男24例，女28例，年龄46-92岁，平均71岁。致伤原因：跌伤41例，交通事故伤11例。骨折类型：按AO分类3-1A2型39例，3-1A3型13例。所有患者均为闭合性不稳定性骨折。手术时间为伤后2-8d，平均3d。排除标准：意识障碍，依从性不好，有手术绝对、相对禁忌证者。所有患者术前均行患侧牵引制动。
2 手术方法
先在骨科牵引床上行闭合复位，可采用克氏针经皮撬拨，并临时固定移位的骨折块，临时固定克氏针的位置以不影响PFN插入为原则，必要时局部切开。透视下见复位满意后，使躯干与下肢呈10°～15°的内收位。于大转子顶端向近端做一约5cm的纵行切口，分离至大转子顶端后，在其内侧缘闭合插入导针，开路器扩大入口后，根据情况决定是否扩髓，插入适当长度的主钉，位置满意后，在近端瞄准器下插入导针至股骨头下0.5-1.0cm处，正侧位片透视满意，选择合适长度的螺旋刀片，打入股骨颈并加压锁定。在远端瞄准器下打入远端锁定，冲洗后缝合切口。
术后处理：所有患者常规于术前30min内及术后3d静脉滴注抗生素。骨质疏松者术后即予鲑鱼降钙素50IU每日肌注1次，2周后改为50IU每周肌注2次。术后一两天均复查X射线片。术后2d开始床上功能锻炼。术后定期复查X射线片，根据具体情况决定下床活动的时间。监测及治疗内科疾病。
3 结果
本组52例，手术时间40～70分钟（平均55分钟），术中出血100～220ml（平均160ml）。14例3-1A2型转子部骨折获得解剖复位，25例3-1A2及13例3-1A3型骨折虽未获得解剖复位，但颈干角及轴位对线恢复良好。病人术后第2天即可坐起、翻身等床上活动，术后5-7d即可站立部分负重或拄拐行走，术后每月复查，拍X片，检查关节活动。52例病人经过6～12月（平均8月）随访，均骨性愈合,愈合时间12～16周（平均14周）。未见明显髋内翻畸形、股骨头切割、股骨干骨折、感染和下肢静脉血栓等并发症。
4 讨论
4.1骨折的特点与内固定选择 由于社会人口的老龄化,股骨转子间骨折越来越多。传统的非手术治疗手段如牵引等,迫使老年患者长期卧床,导致的坠积性肺炎、尿路感染、褥疮等并发症是老年股骨转子间骨折致死的主要原因，早期的手术治疗已被医生所接受[3]。早期下地锻炼,改善生活质量,并减轻家庭陪护的负担。目前常用于临床的内固定材料包括DHS、Gamma钉、PFN与PFNA等。
传统的DHS对稳定性股骨转子间骨折固定后可以使骨折断端间发生动力加压,有利于骨折的愈合。不稳定性股骨转子间骨折的治疗不同于稳定性股骨转子间骨折。不稳定股骨转子间骨折如：合并后内侧或大粗隆区的粉碎骨折及转之下骨折、逆股骨转子间骨折，由于髋螺钉入点处存在骨折以及钉后方骨块分离,术后易出现大粗隆碎块向外侧分离,小粗隆骨折块移位,内侧不稳, 术后发生钢板螺钉松脱、骨折端压缩导致髋内翻出现。
且DHS内固定手术创伤较大,抗旋转作用较差,手术时间较长,增加术中出血量,容易造成骨折延迟愈合[4]。罗从风等[5]通过对459例应用动力髋螺钉固定治疗股骨粗隆周围各种类型骨折患者的随访研究得出结论，即对于稳定性转子间骨折动力髋螺钉固定疗效肯定，但对于不稳定性转子间骨折则需慎用。
股骨近端髓内钉(PFN)股骨颈两枚螺钉的设计要求螺钉位置的精度较高, PFN应用对髓内固定手术操作要求较高，与Gamma钉相比并没有减少股骨头颈部骨量的丢失,同时由于防旋螺钉限制了拉力螺钉的滑动,因此可能出现防旋钉的退出和切割。 4.2PFNA的优点 PFNA是AO/ASIF 倡导的一种最新治疗股骨转子间骨折的固定材料和手术技术。PFNA是在PFN的基础上改良而来的，近年来逐渐推广。相对于PFN，PFNA最突出的优点是用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用。PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高，更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用，更有利于患者的早期负重。生物力学实验证明,PFNA螺旋刀片抗旋转稳定性和PFN的两枚螺钉系统相似。螺旋刀片和螺钉相比与骨质有更大的接触面积,使其能够承受更大的支撑力,股骨头颈部骨量的丢失更少。尾端自锁装置在螺旋刀片打入后，顺时针方向旋紧，可使骨折两端紧靠，沿应力方向起到自动轴向加压作用，有利于骨折愈合，同时起到防旋转作用[6]。PFNA主钉有6°外翻角设计，便于从大结节顶点置入，避免破坏股骨近端的血供，有利于骨折复位和愈合。远端的可屈性设计更易于主钉插入，避免远端应力集中减少术后股骨远端骨折。
目前多数作者主张对于不稳定骨折恢复股骨颈干的解剖关系即可，而无须追求解剖复位而加大手术创伤。由于PFNA髓针是空心设计，在导针引导下进入髓腔，其手术切口及出血量等较传统PFN小的多。Takigami等[7]对50例施行PFNA的患者进行的研究表明，使用PFNA的手术创伤更小，而且能够获得与其他转子间骨折内固定术相同或者更好的固定效果。但应该注意螺旋刀片有时易导致骨折部位的分离。理想的螺旋刀片位置是：正位X片上位于股骨颈的中下1/3处，螺钉尖距股骨头软骨下骨0.5-1cm，侧位X线片上为于股骨颈的中间或稍偏后[8]。
PFNA适用于各种类型的股骨转子间骨折，对于有严重骨质疏松性股骨转子间骨折，抗螺旋刀片对周围骨质进行加压夯实，增加了钉的把持力，避免了对股骨颈内骨质的切割，股骨头颈部骨量的丢失更少且同样可以达到坚强固定的目的[9]。
我们认为，PFNA既保持了AO坚强固定的理念,生物力学稳定坚强,可早期下地行走,又体现了BO和微创外科的精髓,己逐渐成为股骨转子间骨折，特别是粉碎性不稳定型骨折的首选固定方法。
参 考 文 献
[1]唐海，罗先正.中华骨科杂志，1996，16(12):763—765.
[2]Iin PC.Bhang SY.[J].Nuns Res，2004，12(1):72-82.
[3]李凡,陆海明,王秋根等.PFNA与Gamma钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价[J].中国矫形外科杂志,2008,16(16):1265-1267.
[4]Ropars M, Mitton D, Skalli W. Minimally invasive screw plates for surgery of unstable intertrochanteric femoral fractures: a biomechanical comparative study. Clin Biomech (Bristol, Avon)，2008，23(8):1012-1017.
[5]罗从风,朱越,王磊,等.459例动力髋螺钉治疗股骨粗隆周围骨折结果分析[J].中华创伤骨志,2002,4(3): 188-191.
[6]Simmermacher, RKJ Ljungqvist, J Bail, H Hockertz.AO PFNA Studygrp.practice:The new proximal femoral nail antirotation (PFNA (R))in dailyResults of a multicentre clinical study.injury-internationaljournal of the care of the injured: Elsevier sciltd, 2008,39(8):932-939.
[7]Takigami,Toshitakalorl Matsumoto,Kazu Ohara.Treatment trochanteric fractures with the PFNA.(proximal femoral nail antirotation)system—report of early results. Bull NYU Hosp Jt Dis,2008,66(4):276-279.
[8]张经纬，蒋垚，张先龙，等.股骨转子间骨折不同手术方法比较.中华骨科杂志，2005，25 （1）：7-11.
[9]林焱斌,张怡元,冯尔宥,等.PFNA 微创治疗高龄股骨转子间骨折疗效分析.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(6): 498-
