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【关键词】 人工流产 药物流产 继发性不孕
近年来随着人们对生殖保健需求的增加，不孕症受到越来越多的关注，在不孕妇女中，发现人工流产引起的并发症，是造成继发不孕的首要原因。因此，减少人工流产和药物流产的发生，并且预防和治疗其并发症，是使女性再次正常怀孕的重要措施。现对我院近年来收治的168例人工流产和（或）药物流产后继发不孕患者的临床资料总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006-2011年, 在我院门诊就诊不孕症患者260例，其中168例曾有过人工流产或(和)药物流产史。年龄22～38岁，平均年龄28.4岁。不孕年限2～10年，平均3.5 年。人工流产史的100例，药物流产史的68例，其中人工流产和药物流产史均有的26例, 药物流产有清宫史36例, 药物流产后阴道出血大于7d的30例。均排除男方因素所致不孕，并否认有不洁性生活史。
1.2 方法 对每个继发性不孕症患者, 详细询问病史: 包括月经史、婚育史、家族史、疾病史及以往诊疗经过。体格检查:即一般检查、妇科检查。特殊检查: 盆腔B超,子宫输卵管碘油造影, 支原体检查, 衣原体检查。对月经量减少和(或) 周期不规则即行基础体温测定、性激素(FSH、LH、PRL、E2、T) 测定。借助以上辅助检查进行临床诊断。输卵管阻塞、宫腔或宫颈管粘连用子宫输卵管碘油造影术诊断，阴道B 超监测排卵和基础体温测定确定有无排卵障碍，子宫内膜异位症通过阴道B超及手术确诊,根据病史结合临床症状和体征确定有无慢性盆腔炎。诊断标准见参考文献[1]。
2 结果
有急慢性盆腔炎史136例, 两侧输卵管阻塞46例, 单侧输卵管阻塞72例, 排卵障碍27例, 宫腔或宫颈管粘连10例，盆腔子宫内膜异位症9例，其它如支原体或者衣原体阳性、免疫性、原因不明共13例(表1)。其中9人患有2类及以上的并发症。有盆腔炎史的子宫输卵管碘油造影情况(表2)。44例没有急慢性盆腔炎史
表1 人工流产或药物流产后继发不孕的原因
原因 例数 百分比
输卵管梗阻 118 70.24
排卵障碍 27 16.07
宫腔或宫颈管粘连 10 5.95
盆腔子宫内膜异位症 9 5.37
其它 13 7.74
注: 部分患者有1项以上内容。
表2 136例急慢性盆腔炎子宫输卵管碘油造影情况
内容 例数 百分率(%)
正常 25 18.38
两侧输卵管阻塞 43 31.62
单侧输卵管阻塞 68 50
表3 其他32例子宫输卵管碘油造影情况
内容 例数 百分率(%)
正常 25 78.13
两侧输卵管阻塞 3 9.37
单侧输卵管阻塞 4 12.50 3 讨论
近年来为了落实计划生育政策, 人工流产作为终止妊娠主要手段, 已在我国广泛使用和开展, 同时药物流产也越来越多,人工流产及药物流产并发继发性不孕症国内外均有报道。不孕症患者中继发不孕症比例显著并有逐年增高趋势。本研究显示流产(人工流产、药物流产)致继发性不孕症占不孕症的64. 62% (168 /260)。有报道, 我国每年有1300万人次人工流产, 尤其是未生育的年轻妇女要求人工流产者俱增[2]。人工流产术可造成子宫内膜的损伤、形成创面, 同时由于宫颈黏液栓消失, 细菌易于侵入而引起宫内感染, 使损伤的子宫内膜发生炎性水肿、黏连; 宫腔感染还可逆行至输卵管, 引起输卵管粘膜炎性充血水肿, 导致输卵管粘连、阻塞, 甚至不孕。感染原因多为吸宫不全, 术后有生殖道炎症未彻底治疗及术后过早性交等, 也可能为手术器械或操作消毒不严等引起。
药物流产与人工流产相比较安全方便, 而且能适当减少患者的恐惧心理, 深受患者的认同。米菲司酮配伍米索前列腺醇是目前较为理想的抗早孕药物, 药物被机体吸收后引起蜕膜、绒毛变性。许多资料显示, 如果在这一过程中出现蜕膜滞留, 易导致不规则阴道出血。不规则阴道出血往往会引起细菌易逆行感染, 使输卵管发生炎性水肿、粘连而造成输卵管梗阻, 特别是药物流产不全清官, 造成子宫内膜瘢痕形成, 使受精卵难以着床或清宫前未经抗炎治疗, 造成细菌上行扩散引起子宫输卵管的炎症。子宫内膜炎时, 局部的炎性细胞渗出对胚胎有毒性作用, 不利于精子的成熟和孕卵的着床, 本研究中68例药物流产有清宫史36例, 药物流产后阴道出血大于7d的30例。
机体对人工流产和清宫应激反应会影响受孕的每个环节而导致女性不孕。人工流产或清宫可能引起的妇科疾病: 排卵障碍。当机体受内部和外界各种因素诸如精神紧张、情绪变化、营养不良、代谢紊乱及环境、气候骤变等影响时, 可通过大脑皮层和中枢神经系统引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常而导致月经失调。而妊娠流产的刺激就可以引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱, 神经内分泌调节功能的紊乱, 引起卵巢功能紊乱出现不排卵, 月经失调影响受孕。
子宫内膜异位症因宫腔内操作或术后宫颈管粘连经血倒流，使具有种植和生长功能的子宫内膜发生异位种植而产生子宫内膜异位症。表现为渐进性痛经、慢性盆腔痛、不孕、月经失调、性交痛、经期肠道症状、尿路刺激征。宫腔粘连多因人工流产刮宫过度损伤而引起［3］。当伴有或继发子宫内膜或宫颈管炎症时可致宫腔粘连或宫颈管粘连闭锁。
本研究中168例继发性不孕症者, 由表2可知有急慢性盆腔炎史136例, 其中无输卵管阻塞25例, 占18.38%;由表3可知32例没有急慢性盆腔炎史中无输卵管阻塞的25例, 占78.13%。相比可看出有急慢性盆腔炎史,输卵管阻塞发生率明显高于没有急慢性盆腔炎史。
预防 人工流产和药物流产是导致继发不孕的主要原因，而且流产次数越多，继发不孕的发生率越高。防止流产后急慢性盆腔炎发生很重要, 应注意:1）术前生殖器官炎症者应先治疗后手术的原则;2)术中严格进行无菌操作，手术操作负压不宜过高，避免内膜损伤，减少损伤和感染;3)人工流产或药物流产后可使用抗生素预防感染;4)药物流产后应及时处置不全流产, 缩短出血时间, 提高完全流产;以降低因人工流产所致的并发症的发生［4］。要宣传有效的避孕措施, 应提倡计划妊娠, 减少人工流产及药物流产, 如果避孕失败也应到比较正规的医院进行诊治, 有效地降低输卵管梗阻导致继发性不孕的发生率。
参 考 文 献
[1] 乐杰. 妇产科学. 北京: 人民卫生出版社, 2003: 12.
[2] 曹泽毅.中华妇产科学. 北京: 人民卫生出版社, 1999: 575.
[3] 苏应宽．实用妇科学新编．山东科学技术出版社， 2003: 707.
[4] 于扣珍，朱培英．药物流产的继发不孕35例临床分析． 中国航天医药杂志，2003，5(3) : 57.