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1 临床资料
1.1 病例介绍
新生儿男,于夜间10:55掉入取暖火盆 ,被火焰烧伤头 、颈、胸、双上肢、后躯、双下肢,伤后被立即送往当地市医院就治,由于治疗条件有限,于次日11:00转入我院。 入院时创面敷料及包裹被褥湿透。 除面部、下腹部、双侧小腿为正常皮肤外,余均为烫伤创面,烫伤总面积60%,新生儿额头部毛发烧焦,面部肿胀明显,头、颈、胸、双上肢创面布满大小不等的水泡,双下肢表皮基本完整,创基红润,大腿后侧表皮脱落,后躯表皮脱落,创基发白,臀部创面创基红白相间;双手烧伤创面发红,表皮完整,双手手指末梢血液循环尚可;双足背表皮脱落,肿胀明显,双足末梢血液循环尚可。全身创面渗出较多,鼻毛无烧焦,咽部无充血,发音未见异常。 入院诊断:烧伤60%Ⅱ~Ⅲ度全身多处。
1.2 治疗方法及结果
将新生儿收入ICU进行救治,给予补液、抗休克及抗感染治疗,特级专人护理,配方奶粉喂养,创面清创包扎。 密切监测各项生命体征,严密监控病情。入院后20h, 静 脉 输 注血浆 140ml, 晶 体 液 275ml, 糖 分200ml,按 “晶体-胶体-水分 ”交替输液泵泵入 ,20~37ml/h,前8 h泵入总量的一半,后12 h泵入总量的另一半 。 进食配方奶65ml,排尿12次,总量50ml,为清亮尿液 ,大便5次,为墨绿色 。入院后第3 天 , 全身皮肤轻度黄染 , 查血清胆红素为 129.5μmol/L,儿科会诊确定为生理性黄疸。 入院后第21天,除背部正中肩胛平面余2%肉芽创面 ,其余创面均愈合 。 于入院后第23天在全麻下行背部烧伤创面清创自体皮移植术。 术中取头皮,厚度为0.2~0.25mm的表皮皮片移植于背部创面 。 手术过程顺利。 住院35d后出院。 出院后第6个月复诊时,见新生儿生长发育正常,烧伤愈合创面处无瘢痕增生,少部分区域色素沉着,头部供皮区处头发生长正常,背部创面植皮区处无瘢痕增生,有色素沉着。
2 护理
2.1 休克期的监护
新生儿入院后,立即置于烧伤红外线治疗仪下保暖;迅速建立静脉通路,改善微循环、补充血容量;鼻导管低流量吸氧,0.5~1L/min;立即留置尿管,严密观察新生儿每小时尿量和颜色,用输液泵持续输液,使尿量维持在1ml/(kg?h),根据尿量调节输液泵的速度,15~37ml/h。使用多功能监护仪监测。入院时新生儿精神萎靡,面色苍白,反应差,不哭不闹,吮吸力弱,偶有呕吐,创面周围颜色暗红,肿胀明显,全身皮温低,肛温36.0℃,脉搏123次/min,呼吸34次/min,血氧饱和度85%,体重2.5kg。 入院5 h内面色渐变红润,哭声变大,手脚变暖,体温36.5℃,血氧饱和度升至95%,停止吸氧,备用。 新生儿入院后20h,体温36.2~36.9℃,心率120~153次/min、呼吸30~35次/min、血压65~80/49~60mmHg(1mmHg=0.133kPa)、血氧饱和度90%~95%。入院后第3天,新生儿精神明显好转,生命体征平稳,哭闹有力,进食好,每次配方奶40~60ml,每日500~600ml,每日尿量350~400ml,大便3~4次/d,为黄色软便 ,全身烧伤创面肿胀明显减退,双侧耳廓、双手、双足创面渗出较少,后躯及双下肢烧伤创面有中等量渗出。
2.2 创面的护理
2.2.1 创面处理 首次处理创面是在新生儿生命体征稳定后,即入院后5h进行的。 用外用生理盐水清洗创面及头发,将新生儿放在无菌烧伤纱垫下,用一次性无菌备皮刮刀刮掉头发。去除部分已脱落的表皮,采用软聚硅酮泡沫敷料直接覆盖创面,头、胸、后躯、臀部外覆无菌纱布,用网套进行固定;双上肢、双下肢、大腿、双手、双足外覆无菌纱布 ,用绷带进行包扎;颈部不用外敷料。 前3d全身创面渗出较多 ,每日换药 ,局部有污染时随时换药;随着渗液的减少,3d后隔日换药。 入院后第7天 ,臀部 、双上肢 、双足等全部创面的30%已逐渐愈合;对于背部、双下肢等未愈合创面,在清洗后改用重组人表皮生长因子凝胶均匀涂于患处,再用软聚硅酮泡沫敷料覆盖创面。 入院后第21天,除背部正中肩胛平面还有2%的肉芽创面外,其余创面全部愈合。
2.2.2 创面保护 新生儿入院时背部及臀部创面较深 ,每1~2h更换体位1次,以俯卧位,左、右侧卧位为主 ,避免创面局部长期受压。 在严密监护下,适当增加俯卧位时间,促进背部及臀部创面愈合。 为了防止大小便污染双上肢及臀部创面 ,每次大便后及时清洗。 为了预防尿路感染 ,3d休克期过后拔除尿管,用一次性婴幼儿尿液收集器接收尿液 ,避免了大小便对创面的污染。
2.2.3 脐部护理 大面积烧伤后机体抵抗力降低 ,脐部更易感染。 用0.5%聚维酮碘溶液消毒脐根部及脐轮周围皮肤,2次/d。暴露脐部每天观察有无分泌物,保持脐部清洁、干燥,用一次性婴幼儿尿液收集器接收尿液同时也避免了尿液污染脐部。
2.3 喂养
烧伤新生儿消耗大,必须及时补充足够的高蛋白、高热量饮食,增强机体抵抗力,促进创面修复。 新生儿烧伤后的营养支持应以母乳喂养为主[2]。 此新生儿出生后即烫伤,急诊转入,产妇体质虚弱,受到刺激无法跟随新生儿,只能对新生儿进行配方奶喂养。 我们选用了市面上最好的新生儿配方奶粉, 每日观察和记录新生儿的配方奶量及大小便的次数、量及性状,根据情况增减配方奶的量及次数。 每日给新生儿添加2次白开水,每次10~30 ml。 更换体位在喂奶后半小时进行,防吐奶后窒息。每次喂奶后洗净奶瓶、奶嘴并煮沸消毒后放在消毒柜中备用。
2.4 在暖箱中的护理
本例新生儿烧伤面积大,创面的治疗及观察均需要使用暖箱。新生儿病情稳定后,于入院5h处理完创面后,将其移至婴儿保暖箱进行保暖,初期暖箱温度调至33℃,随着新生儿体温、体重的变化及日龄的增加,暖箱温度也随之调整,维持在30~32℃, 使新生儿皮温保持在36~37℃、 肛温保持在36.5~37.5℃,湿度调至50%~60%。 暖箱有湿化装置,为避免高湿度下细菌滋生,水槽内的水每日更换,并彻底清洗消毒水槽内的所有表面及凹陷处,再用清水冲净残留消毒液,待干燥后倒入灭菌注射用水[3]。每日对暖箱进行清洁,为了避免新生儿呼吸道受到消毒液的刺激,对使用中的新生儿暖箱,只用清水擦拭内外表面,并随时将沾污的奶液等用湿布擦净,保持箱内清洁;放置暖箱的病房,每日用紫外线消毒2次。 患儿出箱后,对暖箱进行彻底终末消毒。每周更换保温箱1次 ,更换时将患儿移入另一个已消毒好的暖箱。
2.5 手术植皮治疗的护理
入院后第21天 , 除背部正中肩胛平面有2%的肉芽创面外,其余创面全部愈合。 肉芽组织呈苍白色 、水肿 ,有少量分泌物。 新生儿伤后已3周,背部未愈合部分为Ⅲ度创面 ,难以自愈,医生讨论决定行手术植皮治疗。 因手术用头皮移植于背部创面,术前剃净头发并清洁。 用温水清洗全身正常皮肤,调节室温至30~32℃,调节水温至38~40℃。 将新生儿俯卧于护士的手掌根部及手臂上,托起下颌,避开创面进行清洗。 清洗完后及时用纱垫擦干全身,放入暖箱,并更换创面敷料。 术前4h禁配方奶及水。 术前2h输液泵输注10%葡萄糖液, 泵速为15ml/h。 新生儿哭闹时给予无孔奶嘴及抚触 。 术后连续动态监测新生儿的体温、脉搏、呼吸及血氧饱和度至病情稳定。 观察植皮区及供皮区的出血情况,保护好术区敷料防污染。 术后第3天换药 ,背部植皮成活良好 ,烧伤创面基本封闭 ,头部供皮区干燥;新生儿精神状态良好,饮食、大小便情况正常 。 术后第7天换药 ,新生儿烧伤创面完全愈合 ,头部供皮区愈合 ,头发生长正常;精神状态好,饮食、大小便情况正常,体重4kg,各项常规化验指标正常。
2.6 出院指导
由于新生儿住院期间一直由护士护理,患儿的父亲虽留守医院,但未参与新生儿的护理,患儿的母亲在遭到沉重的打击后,体质一直虚弱,直到出院前1d才来到本院。 出院时对新生儿父母进行了全面的宣教,内容包括配方奶的冲调、喂养剂量、每日次数及喂奶后观察,以及愈合创面的观察及预防瘢痕增生药物的使用方法,复查时间等