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【关键词】上消化道出血;呕血;黑便
1 资料与方法
1.1 一般资料 男64例,女36例,年龄18～72岁,其中消化性溃疡36例,肝硬化食管胃底静脉曲张破裂20例,胆道出血15例,胃癌9例,急性胃黏膜病变8例,心脏病7例,白血病5例。临床表现仅有呕血18例;呕血和(或)黑便伴有休克病变者41例。
1.2 诊断依据 诊断依据：①有明显的病史,慢性节律性右上腹疼痛,肝硬化、外伤、感染、结石、肿瘤、口服水杨酸制剂、酗酒、心脏病、白血病等;②由呕血、黑便、休克等临床表现;③血红蛋白降低,血尿素氮升高等;④急诊组织胃镜确诊。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般处理 去枕平卧、禁食、吸氧、导尿并留置尿管。每10～30 min测体温、脉搏、呼吸一次,注意观察神志变化。每2 h测一次血红蛋白、红细胞、胞积压、查肝功能、肾功能、血电解质、血型。老年患者测心电图,同时进行补液。
1.2.2 立即应用止血药物 去甲肾上腺素8 mg加冰盐水100m,l每15 min口服或经胃管注入1次。静脉点滴止血三联针(止血敏2.0、止血芳酸0.3、维生素k120 mg)。同时给予制酸菜药物甲氰咪呱0.4每8 h静推一次。对于肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血者给垂体后叶素20U静脉注射,以后以0.3U/min的速度持续静脉点滴,出血控制后12 h停药。老年患者常合并有心肌缺血,为减少垂体后叶素引起冠脉常与硝酸甘油合用。一般用量0.6 mg 30 min含化一次。
奥曲肽100μg/h静脉注射,继以25μg/h,持续24～48h,出血停止后逐渐减量。另外因β肾上腺素能受体阻滞剂可降低心率,减少心输出量及门脉血流量,并通过对内脏血管β受体的阻滞作用,使α受体的兴奋性相对增加,引起内脏血管收缩,门脉压力下降。笔者常选用心得安10 mg每日3次口服。
1.2.3 迅速补充血容量,改善微循环,维持水电解质平衡 因大量出血可引起心、脑、肾等重要器官灌注不足,导致其功能障碍,甚至引起死亡。故上消化道出血伴有休克症状在止血的同时,必须迅速补充有效血容量。迅速改善微循球,恢复细胞外液和正常量,维持细胞的正常代谢,保持人体细胞内外环境的电解质平衡。笔者的经验是扩容中晶胶体液比例为3: 1-1: 1为宜。失血越多,比例宜越小。扩容量可根据失血量而定,同时注意预防酸中毒无明显酸中毒者,予以5%碳酸氢钠预防,量根据实际情况而定。在抢救重症型失血性休克过程中,碱纠酸是个特别需要注意问题[1]。
2 其它止血措施
2.1 内科止血除药物外,尚可用内镜喷酒药物止血,常用孟氏溶液经管内注入50～60 ml重复使用2～3次。注意注药前须将胃内积存的血液及食物抽取干净。另外三枪管压迫止血亦是内科常用的止血方法。
2.2 经上述治疗效果欠佳者,转外科手术治疗 对于胆道出血及肝性脑病患者,往往合并有细菌感染。尤以革兰氏阴性杆菌为主。笔者常用氨苄青霉素、灭滴灵、庆大霉素等,用量及用法依感染程度而定。
2.3 加强支持治疗 抗休克时大量输血补液可以使各器官的细胞内环境和生理功能发生紊乱,因此加强辅助支持治疗。保证生命器官细胞活动之物质的需要,消除脑水肿,促进代谢产物的排出。常用的有全血、血浆白蛋白及脂肪乳等。对于门脉高压,食管胃底静脉破裂出血者应输3 d内新鲜血。
3 讨论
上消化道出血是胃肠道疾病中严重危胁生命的合并症。因其病因很多,出血程度和部位各异目前尚无统一的诊断程序[2]。通常接诊上消化出血的患者时,首先应迅速判断出血的性质(急性或慢性)、失血程度、继续出血或再出血的危险性。同时进行血液动力学的复苏。当全身状况基本稳定时进行相应的检查,以明确病因和确定出血部位,进行积极有效的治疗。
参考文献
[1] 沈志祥,等.上消化道出血的诊断和治疗,中华实用内科杂志,2005,18(1):3.
[2] 于皆平,等.上消化道出血的诊疗程序.中华实用内科杂志,2001,20(3):26.