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1 临床资料
患者男,54岁,于2011年8月入院。 入院时意识清晰,体温36.2℃,双下肢散在大小不等溃疡 ,最大约20cm×15cm,最小约豌豆大,形状不一,表面有厚度约0.5cm黄脓痂,痂下有黄白色脓液,去掉脓痂及脓液,下方为粉红色肉芽组织。溃疡边缘红肿,大溃疡周边有小溃疡围绕。入院后行2次细菌培养分别有铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌生长,诊断为细菌协同性坏疽。入院后给予静脉滴注环丙沙星氯化钠注射液0.4g,2次/d,血塞通0.4g加生理盐水250ml静脉滴注 ,1次/d,以改善循环。局部以多爱肤(美国百时美施贵宝公司)先溶解并清除创面痂皮后,再行填充。
2 护理
2.1 消毒隔离
铜绿假单胞菌广泛存在于空气中,病区的各类物品及生活用品均是其定植部位[3]。因此,加强病房的消毒隔离工作是护理的首要条件。 患者入院后立即安置于单间病房进行保护性隔离,减少人员探视,体温计、血压计均单独使用,避免交叉感染。房间每天行紫外线灯空气消毒2次,每次30min,消毒时注意保护患者双眼。病床单元、桌面、窗台及地面每日用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒 。 医护人员操作前后严格执行手卫生制度。医用垃圾单独处置,并告知患者及其家属接触创面后洗手的必要性。患者住院期间创面无继发感染,无院内交叉感染发生。
2.2 创面护理
2.2.1 入院初期创面护理
患者入院后最初3d用硼酸水软膏软化痂壳 , 但效果不佳, 后改行 1%过氧化氢溶液冲洗后外用呋喃西林湿敷 8~10h, 以促进溶痂 , 再次冲洗创面后 , 外用聚维酮碘纱布覆盖,半暴露并行TDP灯照射,每天按上述流程换药2次。 入院5d后仅表面痂皮软化 ,痂壳仍不易清除 ,患者自觉每次清创后疼痛剧烈。
2.2.2 伤口护理小组评估后的创面护理
2.2.2.1 溶痂及清除痂皮 评估患者创面主要以较厚的黄色脓痂及脓性分泌物为主,药物涂抹后难以吸收,因此,溶痂是创面护理最重要的一步。溶痂时患者取半坐卧位,双下肢弯曲30°放于无菌治疗巾上 ,充分暴露创面 。 在无菌条件下用聚维酮碘溶液消毒溃疡面待干后,用生理盐水彻底冲净创面待干。用无菌手术刀片在较厚的黄色脓痂壳上以“十”字划痕多处后,涂抹一层1mm 厚的水解胶 , 再以标准敷料粘贴创面。换药后前2d创面渗液较多 , 予每天换药 1次,以后创面渗液逐渐减少,改为2~3d换药1次 。 7d后 ,原有痂壳已大部分软化。 在局麻下用镊子轻拉痂皮,痂皮明显与肉芽组织分离,此时用刀片剔除大片的痂皮,最后用刮匙轻轻刮除局部黄色坏死组织, 露出红色新鲜肉芽组织。剩余3cm×3cm的黄色脓痂溶解不理想 , 再次行水解胶溶解痂皮并换药,5d后在局麻下清除余下痂皮后创面红润,血供丰富,自觉无明显疼痛。
2.2.2.2 局部抗感染及促进生长 患者原有黄色脓痂大部分清除后,有少许黄色脓液渗出,创面分泌物细菌培养仍提示有铜绿假单胞菌生长,但无肺炎克雷伯杆菌,因此给予创面内填充亲水性纤维含银敷料抗感染和吸收渗液,表面覆盖超薄敷料。入院13d后数个散在小创面已有表皮生长,大创面周围表皮向中央爬行。 2~3d换药1次,换药时在肉芽组织上涂抹0.5mm厚的重组牛碱性生长因子凝胶后填充亲水性纤维含银敷料,表面覆盖超薄敷料,创面周围红肿处皮肤涂莫匹罗星软膏。入院18d创面新鲜,已有2/3表皮由溃疡边缘往中央爬行,创面分泌物培养:无细菌及真菌生长。以后改为4d换药1次,入院22d后,患者创面基本愈合出院