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目前,对糖尿病中医证候规范化的研究还没有实质性的进展,有关糖尿病证候与客观指标之间的相关关系的研究相对较多,力求通过该方法寻求糖尿病的微观机制,实现对糖尿病中医证候的客观化。笔者将近年来各医家在此方面的研究综述如下,以期对糖尿病的证候客观化、标准化有所裨益。
1 血管收缩因子内皮素与糖尿病证候的关系
邢氏[1]观察了61例消渴病患者血管收缩因子内皮素(ET)、全血粘度(LηP)、血浆粘度(HP)、血胰岛素(INS)水平与辨证分型的关系,其中阴虚热盛型15例、气阴两虚型25例、气阴两虚夹血瘀型21例,并与健康对照组20例进行对照,结果：消渴病各证型组ET、LηP、HP均较健康对照组明显升高(P<0.05或P<0.01),其中气阴两虚兼血瘀组ET、LηP、HP升高尤为显著,无论与健康对照组还是与阴虚热盛组相比较,均有非常显著性差异(P<0.01),说明内皮素和血粘度的变化是成正相关的。升高程度是阴虚热盛<气阴两虚<气阴两虚夹血瘀,而INS变化主要表现在气阴两虚和气阴两虚兼夹血瘀型的升高。提示ET和血粘度一样,可作为消渴病血瘀证的一项重要微观指标和辨证分型的判断指标,反映消渴病病情的轻重程度。
2 血浆内皮素及降钙素基因相关肽与糖尿病证候的关系
李氏等[2]将121例2型糖尿病患者分为4型：血瘀气滞型、阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型,检测血浆内皮素(ET),降钙素基因相关肽(CGRP)。结果糖尿病各证型患者ET值均较正常组明显升高,其中血瘀气滞型>阴阳两虚型>阴虚热盛和气阴两虚型,而阴虚热盛和气阴两虚型之间无明显差异；糖尿病各证型患者CGRP值均较正常组明显下降,其中血瘀气滞型和阴阳两虚型<气阴两虚型<阴虚热盛型,而血瘀气滞型和阴阳两虚型之间无明显差异。说明糖尿病患者中医辨证各证型的微观机制及病程演变与血管内皮细胞功能、肽能神经功能的变化密切相关。 高级会计师论文发表
3 脂质及载脂蛋白与糖尿病证候的关系
程氏等[3]采取分层整群抽样的方法,研究深圳市5个行政区8 200名20岁以上在深圳居住5年以上户籍居民脂质及载脂蛋白与糖尿病的关系。结果表明,糖尿病患病率(DM)和糖耐量减低(IGT)患病率与三酰甘油、胆固醇水平呈正相关关系,与高密度脂蛋白-胆固醇水平呈明显负相关关系,三酰甘油、胆固醇水平高于正常和高密度脂蛋白-胆固醇水平低于正常人群间DM和IGT患病率明显高于正常组。
大量研究结果表明,血液中游离脂肪酸浓度升高,肝脏糖异生作用增强,使高密度脂蛋白增加,肝脏对胰岛素清率下降,从而引起高胰岛素血症和胰岛素抗性；由于糖异常作用增强及游离脂肪酸诱发的对外周葡萄糖摄取减少,引起糖耐量下降；肥人脂肪细胞对胰岛素不敏感,要求分泌更多胰岛素,最后引起非胰岛素糖尿病高脂血症常继发于高血糖之后,表现在血浆中出现异常脂蛋白,易引起动脉粥样硬化和大血管并发症的发生[4-12]。
4 免疫系统与糖尿病证候的关系
胰岛素自身抗体GDA抗体阳性是诊断儿童1型糖尿病的联合抗体,但在成人或2型糖尿病中出现是迟发型自身免疫性DM或另有新的亚型DM有待进一步研究[13]。
李氏[14]通过对气阴两虚型2型糖尿病患者的检验指标观察,发现其血清IgA、IgM均值明显高于正常对照组(P<0.01),而IgG则略低于正常值,提示糖尿病气阴两虚型有免疫系统的改变。
5 性激素与糖尿病证候的关系
邝氏[15]对46例男性NIDDM患者性激素测定表明,其E2升高E2/T比值升高,经补肾治疗后,E2/T显著下降,空腹血糖(FBS)也随之下降(P<0.05)。提出糖尿病患者肾虚的病理基础之一是性激素改变。其后他还对绝经后女性NIDDM患者的性激素水平进行了观察[16],发现其E2与T的比值较正常绝经期明显下降,偏气虚与偏阴虚差异不显,血浆P1、E1浓度在2组间变化亦一致。辽宁中医学院[17]研究表明,本病肾阴亏虚、肾气阴盛、肾阴阳两虚型中,T、E2及E2/T比值逐渐降低。
6 垂体-肾上腺轴激素与糖尿病证候的关系
徐氏等[18]将55例2型糖尿病患者分为阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型,于清晨8点空腹取血,检测促肾上腺皮质激素(ACTH)及肾上腺皮质激素(COR)。结果：ACTH水平阴虚热盛型明显高于正常值,并明显高于其它2组(P<0.01)；气阴两虚型较正常值升高,阴阳两虚型则低于正常值。阴阳两虚型低于气阴两虚型(P<0.05)；COR浓度阴虚热盛型与气阴两虚型均高于正常值,阴阳两虚型较正常值稍低,3组比较,阴虚热盛型>气阴两虚型>阴阳两虚型,两两比较有明显差异(P<0.05)。综合分析,在3种证型2型糖尿病患者中,阴阳两虚型的血清ACTH及COR水平最低,阴虚热盛型最高,气阴两虚型则介于两者之间,其变化符合中医理论及现代医学研究结果,可为糖尿病的中医辨证分型及治疗提供客观依据。
7 红细胞胰岛素受体酪氨酸蛋白激酶(Ins-RTPK)活性与糖尿病证候的关系 高级会计师论文发表
祁氏等[19]将108例2型糖尿病患者分为血瘀气滞型、阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型,测定红细胞胰岛素受体酪氨酸蛋白激酶(Ins-RTPK)活性,结果中医各证型红细胞Ins-RTPK活性下降,其变化规律气滞血瘀型>阴虚热盛型>气阴两虚型>阴阳两虚型逐步下降趋势,各中医证型胰岛素受体特异性结合率和最大结合位点数明显低于对照组,其变化规律与Ins-RTPK呈正相关关系,但平均亲和力没有变化,说明Ins-RTPK活性下降主要是由于胰岛素受体数目减少所致。同时,24 h尿17-OHCS测定结果血瘀气滞型和阴虚热盛与对照组差异不显著,气阴两虚型明显低于对照组,而阴阳两虚型较其他各组均明显降低,其24 h尿17-OHCS排出量只有正常人的57%。说明2型糖尿病病理机制与下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能改变有关。
8 血清超氧化物歧化酶、丙二醛与糖尿病证候的关系
祁氏等[20]观察了阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚3个证型的NIDDM患者(61例)血清超氧化物歧化酶(SOD)活性与丙二醛(MDA)含量,并与20名健康对照者比较。结果,气阴两虚、阴阳两虚型患者SOD活性比健康对照者明显降低(P<0.01),且阴阳两虚型降低最明显,与另外两型比较,P<0.05；3个证型患者的MDA含量都比健康对照者高(P<0.05或0.01),以阴阳两虚型升局最显著,与气阴两虚型及阴虚热盛型比较,P<0.01。提示3个证型的糖尿病患者SOD、MDA有不同的变化。
饶氏等[21]观察105例不同辨证分型的2型糖尿病患者的血清SOD活性、MDA含量,结果2型糖尿病阴虚型、气阴两虚型、阴阳两虚型患者,其SOD活力逐渐下降,MDA、TG、FBG逐渐升高,以气阴两虚、阴阳两虚型最为明显。通过以上指标的检测,能够反映出三类中医辨证分型中糖尿病及糖、脂肪、自由基代谢紊乱由轻到重的变化,有助于病情预后的判断。
9 胰岛素敏感指数与糖尿病证候的关系
董氏等[22]将207例中老年糖尿病患者分为燥热伤肺、胃燥津伤、肾阴亏虚、阴阳两虚、阴虚阳浮5个证型,行FBG、空腹胰岛素(FTNS)测定,计算相应的胰岛素敏感指数,检验各组胰岛素敏感性的差异,统计胰岛素敏感性指数在中老年2型糖尿病中的分布情况。结果空腹胰岛素均值依次降低：燥热伤肺、阴虚阳浮、阴阳两虚、胃燥津伤、肾阴亏虚。胰岛素敏感指数按其绝对值依次增高：肾阴亏虚、胃燥津伤、阴阳两虚、燥热伤肺、阴虚阳浮。证明胰岛素敏感指数与中医辨证分型存在相关性,胰岛素敏感性由高到低依次为：肾阳亏虚、胃燥津伤、阴阳两虚、燥热伤肺、阴虚阳浮型。 高级会计师论文发表
10 血清一氧化氮与糖尿病证候的关系
吴氏等[23]观察2型糖尿病不同证型患者,其中健康成人组、阴虚热盛组、气阴两虚组、气滞血瘀组各30例,测量血清一氧化氮(NO)水平。结果显示：阴虚热盛组血清NO水平明显高于正常组(P<0.05)；气阴两虚组血清NO水平明显低于正常组(P<0.05)；气滞血瘀组较气阴两虚组减低更为显著(P<0.01)。其总的变化趋势是气滞血瘀组<气阴两虚组<正常对照组<阴虚热盛组,每2组间差异具有显著性(P<0.05)。说明糖尿病患者以正气不足为内在依据。
11 血浆α颗粒膜蛋白、血浆D-二聚体与糖尿病证候的关系
吴氏等[23]观察2型糖尿病不同证型患者,测量血浆α颗粒膜蛋白(GMF-140)、血浆D-二聚体(D-D)水平。结果显示：糖尿病组患者血浆GMF-140值、D-D值均非常显著地高于正常对照组(P<0.01)；而在糖尿病各组中其GMF-140、D-D依次增高,则呈阴虚热盛组<气阴两虚组<气滞血瘀组等变化趋势,每2组间具有非常显著性差异(P<0.01)。血浆GMF-140和D-D等数值呈正相关(r=0.66,P<0.01)。
12 血清白细胞介素-6与糖尿病证候的关系
吴氏等[23]观察2型糖尿病不同证型患者,测量血清白细胞介素-6(IL-6)水平。结果显示：阴虚热盛组血清IL-6较正常对照组增高,但无统计学意义。在糖尿病各组中IL-6数值的变化趋势是阴虚热盛组<气阴两虚组<气滞血瘀组,且每2组间均有非常显著性变化(P<0.01)。
13 微量元素与糖尿病证候的关系
微量元素与人体健康有着十分密切的关系,人体内的微量元素虽然为数甚少,但它们作为酶、激素、维生素、核酸的组成成分,保持生命的代谢过程。从本观察结果看,瘀血内阻型与气阴两虚型2组的微量元素比较,铬有明显差异(P<0.05),其它元素间均无明显差异(P<0.05)。说明铬不但与糖尿病的发生有密切关系,而且与糖尿病中医辨证分型的关系也十分密切、铬与糖尿病有密切关系, 铬是人体进行总功能的重要元素之一,它协助胰岛素发挥生物作用。没有铬胰岛素就不能发挥正常的功能,同时,铬也是维持正常糖代谢的必需微量元素, 铬缺乏可使抗体糖耐量降低,诱使胰岛素的敏感部位对激素的反应性下降。胰岛素调节糖代谢的具体机制是协助糖类进入细胞膜。人们已从细胞膜上分离出了胰岛受体,三价铬的复合物叫葡萄糖耐量因子,可使胰岛素与组织结合,使胰岛素的作用得到充分发挥。葡萄糖氧化分解放出能量也需胰岛素和铬参加,一旦人体铬含量缺乏,葡萄糖就不能被充分利用,不能正常分解或转化为脂肪贮存起来,因而导致机体血糖升高,出现糖尿[24]。 高级会计师论文发表
蒲氏[25]研究糖尿病肾虚血瘀型发现,其血清锌、铬、镁、锰的含量下降,铜的含量明显上升,锌/铜比值下降。
14 结语
上述研究一定程度上找出了糖尿病证候与客观指标的相关关系,但中医证候是一个非线性、复杂性的系统,证候与客观指标之间不可能存在线性一一对应的关系,所以该类的研究尚有一定的局限性。尽管如此,对于具体疾病的证候研究来说,引入客观指标对于证候客观化还是有所帮助的。
目前,对于是否引入客观指标来实现中医证候的客观化还存在争议,但如果能够找到一种合适的方法,能从非线性的角度来阐释二者的时空关系,避免单一的线性对应关系；能够通过研究证候本质时所用的数据挖掘方法、数理方法、信息学方法、计算机方法探索出证候的复杂性背后的客观指标的规律,对于证候的微观机制的研究将有新的突破,这有待于中医工作者和其他学科工作者的通力合作,更是中医与其他学科深层次的交融。希望这种尝试能够得出更多令人欣喜的结果。
