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    [【医学论文】腹主动脉瘤术后监护室护理]腹主动脉瘤手术怎么做

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    【摘要】:目的:总结我科室行腹主动脉瘤切除 、支架腔内隔绝、人工血管转流术后的护理经验。方法:对诊断为腹主动脉瘤并且进行手术的11例患者进行查阅病例、参与临床护理,资料分析。结果:本组患者顺利通过手术危险期,无严重并发症发生 ,基本治愈或好转出院。结论:做好充分的术后监护准备,严密观察病情,严防并发症的发生,是患者病情痊愈的关键。

    【关键词】:腹主动脉瘤 ;血压; 护理

    腹主动脉瘤(Abdomind Aortic Aneurysm)是指各种原因造成的腹主动脉管壁局部薄弱,张力减退后延伸所致的永久性异常扩张或膨出。腹主动脉瘤发生后可逐渐增大,最后破裂出血导致病人死亡[1]。腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人,男女比为10:3[2]。目前我院治疗腹主动脉瘤的方法主要有:腹主动脉瘤切除术、人工血管转流术、支架腔内隔绝术。我院血管外科2012年1月至2012年11月共收治并确诊为腹主动脉瘤的患者共24例,其中11例进行手术治疗。现回顾并总结11例腹主动脉瘤手术患者的临床资料。1例行腹主动脉瘤切除术,2例腹主动脉瘤切除术、人工血管转流术,4例人工血管转流术,4例支架腔内隔绝术。手术都顺利完成。术后经11~30天的治疗和护理后均痊愈或好转出院。现将术后监护室护理总结如下:

      1 一般资料:

      本组11例患者,男性7例,女性4例,平均年龄64.2岁。均有高血压和动脉粥样硬化病史。

      2 治疗方法:

      经充分的术前准备和护理后,患者常规气管插管、全麻后1例行腹主动脉瘤切除术,2例腹主动脉瘤切除术、人工血管转流术,4例人工血管转流术,4例支架腔内隔绝术。手术完毕后,平车返回监护室。

      3 术后护理

      3.1 监护室准备:

      首先做好各项常规护理准备,保持室内安静、整洁,铺好麻醉床,床上放置悬浮式气垫,床单保持干净。床头备好监护仪、吸氧装置、吸痰装置,床旁放置呼吸机,并检查所有装置是否能正常运作,等待患者返回监护室。

      3.2 生命体征的监测与护理:

      持续心电、血压、指脉氧监测3~5 天,并做好记录,若发现异常及时向医生报告,遵医嘱给予相应的护理措施。一定要维持血压稳定,使血压调控在(90~110)/(60~70) mm Hg,血压过高易造成支架移位或内漏,血压过低容易导致肾缺血、下肢瘫痪等[3]。术后病人血红蛋白应保持在90g/L以上,术后出现贫血者应适当输血,以维持稳定血压。本组有1例患者术后持续泵入多巴胺15小时并根据血压的变化随时调整药品的剂量来维持血压的稳定。术后第二天突然出现血压增高,且持续不降,遵医嘱给予硝普钠避光持续静脉泵入,数小时后情况有所好转。

      3.3 并发症:

      由于腹主动脉瘤多见于老年人,老年人大都体质比较弱,机体功能有所降低,免疫力较差,可并发黄疸、出血、肾绞痛、肠梗阻等。腹主动脉瘤亦可并发下肢动脉栓塞,输尿管受压迫导致的肾积水和腹主动脉瘤破裂等本病常见的并发症,其中腹主动脉瘤破裂时发生猝死的主要原因,腹主动脉肠瘘和腹主动脉下腔静脉瘘是罕见的并发症,瘤体偶尔会与邻近肠管发生粘连。因此术后护理的重点是密切监测血压、血氧、呼吸等,预防和早期发现并发症。

      3.4 呼吸道护理:

    病人术后常规气管插管,应用人工呼吸机辅助呼吸,防止术后ARDS的发生;除常规气管插管及呼吸机护理外,还应做好气道内的湿化和雾化,保持呼吸道通畅;停用呼吸机后间断或持续低流量吸氧;鼓励协助病人咳嗽、咳痰,拔出胃管后可口服化痰药。造成术后肺部感染的因素很多,如全麻气管插管后,呼吸道分泌物增多、长期卧床分泌物坠积、腹部切口疼痛、胃管刺激、咳嗽无力等,极易引起肺内感染及肺不张。本组有1例在拔除气管插管后第2天出现呼吸困难、口唇发绀,血氧持续低于80mmHg,遵医嘱给予吸痰机吸痰,从气管内吸出少量粘稠痰液,最后行气管切开症状才得以缓解。故护理中特别注意:①密切观察病人的呼吸频率、节律和幅度的改变;定时测量血气,以了解氧分压及二氧化碳分压的情况,及时调整吸氧的浓度、流量和吸氧方法。②对全麻术后带有气管插管的病人至少每小时吸痰1次。③拔管后注意定时行雾化吸入;血氧分压低时,采用鼻导管加面罩吸氧,以提高血氧浓度;对于痰多,咳痰无力的病人用鼻导管经鼻腔入至咽后壁刺激咳嗽,将痰吸出。④对术后应用镇痛药者,特别注意对呼吸的影响[4]。

      3.5 预防肾功能衰竭:

      腹主动脉瘤手术中需阻断肾动脉,应注意防止肾功能衰竭。

      3.5.1 24小时内均匀滴入20%甘露醇250ml,术后留置尿管,并注意尿道口的清洁卫生,应清洁尿道口至少2次/日。准确测定尿量、尿比重、PH值,尿量不少于25ml/h,并做好记录。患者术后首次排尿不得超过1000ml。

    3.5.2 注意出入量是否均衡,由于循环容量不足而引起的少尿、无尿现象,可在充分补充容量的同时,予以利尿治疗。因此准确记录并比较出入量,出现出入量失衡时及时报告医生是此方面护理的主要内容,因此必须补足液体量,但同时也必须保持稳定的肾动脉灌注压,不能低于8.6kpa。血压低者可使用小剂量的多巴胺静点,以提高血压,扩张肾血管,防止肾动脉痉挛。本组有1例术后合并肾功能衰竭,遵医嘱进行CPR辅助治疗。

      3.6 胃肠道的护理:

      待患者麻醉清醒且肛门排气后可进食,以易消化的流质、半流质饮食为主;鼓励患者多饮水,促进造影剂的排泄;因术中创伤较大,腹主动脉瘤术后易出现麻痹性肠梗阻和急性胃扩张,术后肠道功能恢复慢,术后必须行胃肠减压。密切观察胃管引流液的颜色、性质和量。间断胃肠减压。每日用温水冲洗胃管,检查胃管是否通畅。当病人腹胀,而胃管又无胃液引出时,检查胃管位置,是否打折或脱出,及时给予处理。留置胃管禁食水的病人常感口渴,咽部疼痛,口腔有异味,给予口腔护理。在病人生命体征平稳、意识清楚的条件下,可以饮用少量清水并准确记录饮水量,病人大多感觉舒适,有利于刺激肠功能恢复。饮水量以湿润口腔为限,一般为10~20ml/次。对于胃肠道功能恢复较慢的患者可自胃管内注入蓖麻油、中药、汤剂或灌肠治疗,以利胃肠道功能恢复[5]。

      3.7 监测内出血情况:

      腹主动脉瘤手术后病人常常潜在有大出血的危险,尽管在手术中严密止血,但因部分病人术后血压的波动,或需采用抗凝、祛聚治疗,特别是合并凝血功能异常的患者,容易出现术后出血危及生命,吻合口漏血,腹膜后渗血,及胃肠道应激性溃疡出血等。48小时内连续用心电监护仪监测,密切注意意识、心率、血压、呼吸、尿量、中心静脉压的变化。正确指导输液。避免病人剧烈咳嗽,咳嗽时对切口处加压防止吻合口破裂。严密观察切口及穿刺处渗血情况,穿刺处加压包扎,沙袋压迫,下肢制动24小时。避免下肢弯曲。病人有躁动时,可遵医嘱给予镇静药物 。

      3.8 心功能护理:

    因腹主动脉瘤多发生于60岁以上的老年人,这些高龄病人中有相当一部分人心功能较差,心排出量偏低,术后极易出现急性充血性心力衰竭。因此护理中 严格掌握输入液总量及输液速度;定期观察心率、中心静脉压和心电图变化。当病人出现呼吸困难、端坐呼吸,咳泡沫样痰等心衰表现时,及时遵医嘱予以镇静、强心、利尿、扩血管治疗。

      3.9 疼痛的护理:

      病人手术创伤大,术后48小时内疼痛不可忍受,间隔4~6小时可用一次止痛剂,尽可能减少病人的痛苦。

      4.0 下肢循环的护理:

      腹主动脉瘤常合并动脉粥样硬化及附壁血栓,特别是动脉壁钙化严重者,术中阻断动脉很容易导致肢体栓塞。近端阻断时间长,肢体易出现血栓形成。上述情况均可导致下肢急、慢性缺血。因此术后及时了解下肢血供情况,包括:皮色、皮温、静脉充盈情况、肢体动脉搏动。发现异常时及时检查,并作出相应的处理。切勿揉捏患肢,防止血栓脱落。本组无一例发生动脉血栓。

      4.1 体位的护理:

      术后24小时主张病人平卧位,待生命体征趋于平稳之后,头低,床头抬高15°有利于腹腔内渗出流向盆腔内,盆腔内腹膜具有较强的吸收能力。翻身应采取轴式翻身法,以防人工血管扭曲、牵拉、受压。为避免人工血管吻合口撕脱出血,形成血肿或假性动脉瘤,主张术后7天内绝对卧床,11~14天后可跟据病情协助病人下地活动。在卧床期间,加强基础护理。病人出汗较多时,可给予床上擦浴,并保持床单元整洁、平整、干燥,保持悬浮式气垫床正常工作,防止压疮出现。老年病人较长时间卧床后,开始行走时肌力低下容易跌倒,需借助于拐杖或在他人的扶持下慢慢行走。术后3周内避免剧烈活动,有利于血管内、外膜的生长。

    4.2心理护理:

      护理人员加强对病人的心理疏导,陪伴病人树立战胜疾病的信心,减轻病人对疾病,对疼痛的压力与恐惧,分散病人注意力,如交谈,听音乐等方法,让病人参与到护理计划中,学习一些预防及减轻疼痛的技巧。详细介绍病情相关知识,使患者了解病情发展方向,多向患者介绍成功的案例,让病人对自己的病痊愈有信心,使患者能积极配合医护人员的工作,出院。

    4.3生活护理:

    因为我院监护室限制家属陪同,所以患者的基本生活护理都由护士完成。护士在对患者进行护理时态度一定要和蔼,给患者一种舒适的感觉,就像是家人在身边陪护一样,使患者能积极配合护理。当病人从监护室转入普通病房时嘱患者及家属让患者多喝水,保持大便通畅,降低血液粘稠度,预防术后血栓形成。并按时口服降压药,戒烟、戒酒,每日监测血压至少三次,多下地活动,保持乐观的心态。饮食以清淡为主,少食油腻,辛辣的食物。

    5 讨论

    腹主动脉瘤最大的危险是发生破裂,动脉瘤发生破裂死亡率高达70%[6],因此,一旦发现应提早手术治疗,充分做好术前、术中、术后的准备,术后指导患者采取正确的体位,密切观察病情的变化,预防出血,静脉血栓等并发症的发生,加强基础护理及健康指导,使患者顺利通过康复护理,病愈出院。

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