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【关键词】肛肠疾病 复方亚甲蓝 无痛
【Abstract】Objective To study the clinical application on analgesia after operation for anorectal diseases.Methods One hundred and thirty patients who had undergone anorectal operations received local injection of compound methylene blue for analgesia.Observation on the analgesic effects of postoperative for 1, 3, 7, and 14 days. Results There was no cases with grade Ⅲ patients on the first day after surgical operation, and there was total only seven patients’pain with grade Ⅲ patients on the third day, 7th day and fourteenth day.Conclusion It is concluded that compound methylene blue is effective and safe for pain after operation for anorectal diseases.
【Key words】Anorectal diseases compound Methylene Blue Analgesia
肛肠疾病作为外科常见病、多发病，大多以手术治疗为主，但是手术后的疼痛则是困扰医患的一个棘手问题，阻碍了肛肠手术的广泛应用。由于肛门周围神经末梢丰富及肛门结构和功能的特殊性，导致肛门直肠病术后持续而剧烈的疼痛，严重影响患者术后康复和生活质量，使很多患者因惧怕疼痛而不愿就受手术治疗。我科采用复方亚甲蓝制剂，用于肛肠病术后镇痛，达到无痛或轻微疼痛的目的，取得了良好效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组130例肛门直肠手术患者，男74例，女56例；年龄18～70岁，平均41岁；其中混合痔57例，肛周脓肿32例，肛裂18例，肛瘘23例，痔合并肛裂7例，痔合并肛瘘10例，肛裂合并肛瘘11例。
1.2 方法：麻醉方式采用骶麻或腰麻，复方亚甲蓝长效止痛剂采用罗哌卡因、亚甲蓝、醋酸曲安奈德、肾上腺素、生理盐水混合配制而成。手术方式：混合痔行PPH手术加外痔切除缝合术、肛周脓肿行一期根治术、肛瘘采用切除缝合术或低切高挂术、肛裂行肛裂切除术。术中将长效止痛剂注射于创缘及创面，然后再缝合伤口，开放性创面填塞凡士林纱条，包扎固定。
1.3 评价标准：疼痛评估参考WHO疼痛分级标准。0级：无疼痛或稍感下坠不适。Ⅰ级：轻微疼痛，可忍受，不影响休息，不需要处理。Ⅱ级：疼痛较重，影响休息，一般止痛药物可缓解。Ⅲ级：疼痛严重，不能休息，一般止痛药无效。分别于术后1、3、7、14天评估疼痛级别。
2 结果
术后1天0级117例，Ⅰ级8例，Ⅱ级5例，Ⅲ级0例，术后3天0级110例，Ⅰ级12例，Ⅱ级6例，Ⅲ级2例。术后7天0级103例，Ⅰ级19例，Ⅱ级5例，Ⅲ级3例。术后14天0级116例,Ⅰ级9例，Ⅱ级3例，Ⅲ级2例。本组术后尿潴留需导尿3例，未见严重不良反应。 3 讨论
肛肠疾病手术最令患者恐惧的是术中疼痛、术后疼痛、术后排便疼痛和换药创面的疼痛。术中疼痛主要是麻醉的原因，现在一般采用骶麻或腰麻，个别可加静脉复合麻醉，术中一般无明显感觉。实际上最主要是术后疼痛问题，术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂的生理及心理反应，几乎可见于所有的术后患者。肛门部手术后局部疼痛主要有组织直接损伤、局部结扎、组织压迫、异物刺激、炎性和水肿及尿潴留等。肛周局部神经丰富，痛觉敏感，肛管直肠疾病手术时组织和神经损伤，炎性细胞(肥大细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等)释放炎症介质即致痛因子(K、H、缓激肽、P物质、组胺等)，一方面作为化学感受性刺激传入引起疼痛，另一方面使高阈值的A3和C纤维感受器发生外周敏感化。同时伤害性刺激在传递过程中，使A3和C纤维末梢释放谷氨酸、神经激肽A、缓激肽物质P作用于脊髓背角神经元N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体和速激肽受体，脊髓背角神经元处于去极化状态，使其兴奋性和反应性增加而导致中枢敏感化。其结果是组织对正常非伤害性刺激和阈上刺激反应增加，导致痛觉超敏，产生持久性疼痛[1,2]。肛管直肠疾病术后疼痛除手术创伤所致外，还可因术后排便、换药及炎症等刺激，在外周和中枢神经敏感化条件下产生持续疼痛。因此，术后长效止痛成为我们的研究重点。
为了有效的消除肛肠疾病术后疼痛，许多专家学者对肛门病术后镇痛进行了卓有成效的研究，在传统镇痛方法得到不断改进和提高的同时，一些镇痛新概念、新方法、新药物也在肛肠科临床得到不断地深入研究和推广应用，并取得了良好的临床疗效，用亚甲蓝加局麻药术后局部注射是目前最常用的肛门病术后镇痛方法之一。局麻药能阻断伤害性感受到达中枢神经系统，从而防止中枢致敏，同时具有抗炎作用，能减轻初始阶段致敏。亚甲蓝与神经组织有较强的亲和力，可腐蚀神经纤维的髓质并发生可逆性的损坏，可直接阻滞神经纤维疼痛的传导，且能参与糖代谢，促进丙酮酸继续氧化，改变神经末梢内外的酸碱平衡和膜电位，从而影响其兴奋性和神经冲动的传导，使局部感觉迟钝、括约肌松弛、痛觉减轻或消失，从而达到持续镇痛的目的，可持续2周左右，但用药前期2～4h有灼痛反应，患者常难以忍受，称为初弱期[3]。所以稀释亚甲蓝时加用局麻药，可延长局部麻醉时间，消除亚甲蓝注射后的局部灼热痛，不留麻醉间隙，达到术后无疼痛的目的。
本组局麻药采用罗哌卡因毒性反应、不良反应比布比卡因、利多卡因更低，局部麻醉时间可达2～6h，亚甲蓝浓度为0.1%，加入醋酸曲安奈德减轻创面的炎性反应，加入肾上腺素，使吸收减慢，既可延长麻醉时间，又能减轻麻药毒性反应。本组130例手术患者使用此长效止痛剂后，镇痛效果良好，但是，还仅仅是临床的初步探讨，尚需要进一步随机对照研究、观察药品比例与疗效的关系及不良反应等。
参 考 文 献
[1] 胡兴国.术后镇痛:外周和中枢敏感化及对策[J].国外医学(麻醉与复苏分册), 1999, 2(20): 74.
[2] 杨建芳,王彦君,常淑娴.肛肠病患者术后疼痛的原因分析及处理[J].中国交通医学杂志, 2006, 20(1): 95-97.
[3] 吕振周,李飞.复方亚甲蓝局部注射用于肛管直肠疾病术后镇痛疗效观察[J].中华全科医学2008,6(7):681.
