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【关键词】乳腺癌根治术 上肢机能障碍 功能锻炼 效果比较
乳腺癌是女性乳房最常见的恶性肿瘤，占各种恶性肿瘤的7%～10%，已成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤。手术切除是治疗乳腺癌的主要手段之一，术后患肢经常发生上肢肌能障碍，主要表现为上肢淋巴水肿、肩关节运动幅度受限和肌力低下等。患肢功能锻炼过早或强度过大会影响切口愈合，过迟或强度不当会影响术后功能恢复，从而影响生活质量。为此，我们对35例乳腺癌患者采用科内制定的阶段性个体化患肢功能锻炼方法进行康复训练，结果患者患肢功能恢复良好。现将方法和结果报道如下。
1 一般资料
选择2008年4月至2011年1月期间乳腺癌手术患者共70例，均采用乳腺癌改良根治术，国际肿瘤TNM分期II期56例，III期14例，随机分成两组，康复组35例，年龄34～75岁（41.52±5.87），按阶段性个体化患肢功能锻炼康复训练。对照组35例，年龄29～70岁（40.61±6.64），按常规康复训练法，只告知患者锻炼的重要性，由患者自行锻炼。两组患者在性别、年龄、文化程度、乳腺癌分期、手术方式、化疗方案等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。
2 方法
2.1 对照组
采用常规的功能锻炼方法：术后12h开始用健侧手按摩患侧上肢肌肉，患侧手握拳、旋转腕关节、伸屈肘关节，用患侧手洗脸、梳头、爬墙、摸对侧耳朵。住院期间责任护士实行床边督促指导，每天3次，每次10－15min。出院后指导患者继续进行上述内容的功能锻炼。
2.2 康复组
采用阶段性个体化功能锻炼，术前由专职护士负责介绍阶段性个体化功能锻炼指导目的、方法及注意事项，并模拟示范，让患者及家属了解康复锻炼的的重要性、必要性，掌握锻炼的知识和技巧。术后在专职护士指导下对患者进行有计划的、阶段性、个体化的康复训练，患者家属协助完成，并给予监督和支持。具体方法如下。
2.2.1 第一阶段（术后1d）：开始进行手指和腕关节的伸曲和伸张运动，以掌指关节运动为主，每次10min，每日4～5次。其中指关节曲伸运动，以儿童游戏手势 “石头、剪子、布”交替进行和握弹力球运动为主[2]。手臂应保持内收状态，手部垫枕抬高，高于肘，肘高于肩。
2.2.2 第二阶段（术后3～5d）：开始患肢肘关节的功能锻炼，能进行日常自理活动如用患侧的手刷牙、洗脸等，不能做上举运动，避免内收，以防造成腋下窄缩，引起不适。引流较多的适当缩短活动时间，减少活动量。锻炼目标为患肢能摸到枕部。从患肢肘关节逐步发展到肩部的功能锻炼。
2.2.3 第三阶段（术后7～10d）：作肩部运动，每次20min，每日4-5次，主要作肩部环绕运动，幅度不宜太大，不易做外展运动。
2.2.4 第四阶段（术后10 ～14d）：腋下引流管拔除后，从肩部逐渐作上臂的全范围关节运动，锻炼目标为患肢能摸到对侧耳部。①手指爬墙运动：用键侧手沿墙壁向上伸至最高点为目标，面对墙，双手从肩部开始沿墙向上爬，渐渐提高患肢的摸高点。②划圈运动：取一根绳子，一端系于门柄上，另一端握于患侧手里，面门而立，以画圆圈的方式转动绳子做圆周运动，由小到大，由快到慢。③滑轮运动：将一根绳子置于晾衣杆上，双手握绳两端，用键手拉绳，使患侧手臂抬高，然后抬高键侧手臂，使患侧手臂下降，如此反复，以拉伸患肢肩关节。④手臂摇摆运动：先直立，上身前倾，双手前后左右摆动，摆幅的强度以身体耐受为度。
2.2.5 出院指导：出院后要坚持功能锻炼，生活自理能力逐渐恢复到术前。①上肢旋转运动：先将患肢自然下垂五指伸直并拢，自身体前方逐渐抬高患肢至最高点，再从身体外侧逐渐恢复原位，注意上肢高举时要尽量伸直，避免弯曲，动作要连贯，也可以反方向进行锻炼。②上肢后伸运动：患者应保持抬头挺胸。后伸，轻度扩胸运动等，1～3/d，避免劳累，循序渐进。③患肢禁忌静脉输液、静脉采血、测血压 。
2.3 评估方法
评价上肢机能障碍的主要参数包括上肢淋巴水肿、肩关节运动幅度和肌力等，由术者和专业护士各一名分别评价，计量资料取均值，用皮尺测量上臂周径(肘关节上方10cm)，大于健侧上臂周径为上肢淋巴水肿，正常的肩关节运动幅度为0°～180°，﹤180°为肩关节运动幅度受限，﹤90°为肩关节运动幅度严重受限，肌力共分5级，﹤5级为肌力减退。出院时的评价值进行统计学分析。
2.4 数据处理
应用SPSS10.0 统计软件，采用计数资料的X2检验。
3 结果
本研究中康复组上肢淋巴水肿、肩关节运动障碍及肌力下降的比例分别是8.6%、17.1%、5.7%，而对照组分别是20%、54.3%、 34.3%，两者相比肩关节运动障碍及肌力下降的比例有明显统计学意义有（P<0.05）。另外康复组中1例出现严重的皮下积液，延长引流管拔出时间不能按计划完成锻炼。其他病例患肢活动功能基本恢复正常。
详细资料见表一。 表一 两组术后患肢机能障碍比较（n=35）
*康复组VS对照组P<0.05
4 讨论
4.1 随着疾病诊断，治疗技术的不断提高，乳房癌患者的5年生存率也在不断提高，而且随着人们生活水平，文化素质和对健康认识的提高，对生存质量的要求越来越高。但是上肢机能障碍是乳腺癌术后常见的并发症，总发生率36%～65%[3]，主要表现为上肢淋巴水肿、肩关节运动幅度受限和肌力低下等，其程度取决于手术术式、手术技巧及功能锻炼，研究及我科实践表明乳腺癌患者术后患肢功能锻炼有利于改进肩关节的活动范围、手臂的肌力及生活质量[4-7]。参照日本抗癌协会乳腺癌诊疗规约中的康复训练方法，与我国现有的训练方法相结合，我科制定了阶段性个体化功能锻炼方法，从而更加系统化，规范化，个体化指导患者功能锻炼。此方法简单易行，易于掌握，使患者自行锻炼中增强信心，提高了生活质量。
4.2 阶段性个体化功能锻炼方法提倡术后早期功能锻炼，术后24小时就进行。术后早期功能锻炼能减轻上肢淋巴水肿，预防术后并发症，防止肌肉萎缩，提高了患者的自理能力。研究表明[6,8]，早期锻炼是安全的，它以没有疲劳的锻炼为理想的方法，不提倡较大的力量进行锻炼。阶段性个体化功能锻炼方法本着活动量由小到大，循序渐进的原则，从掌指关节运动开始，逐步进行腕、肘关节运动，肩关节运动及全上肢运动，促进局部血液及淋巴循环，促进切口及创面的愈合，减少瘢痕形成，从而降低上肢机能障碍的发生。
4.3 乳腺癌患者术后的疼痛是影响患者早期锻炼的一个因素，康复组2例患者因害怕疼痛，未能坚持锻炼。这就要求我们护理人员多与患者沟通，强化锻炼重要性，让患者自觉自愿按计划完成。
参 考 文 献
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