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摘要：目的：探讨腹腔镜联合胆道镜行胆道探查术在基层医院的应用效果。方法：分析我院36例施行腹腔镜联合胆道镜行胆道探查术患者的临床资料。结果：33例手术顺利完成，3例中转开腹；手术时间110~220min，平均（149.2±11.5）min；术中出血量50~150ml，平均（91.7±10.2）ml。术后发生切口感染2例，未见出血、胆漏等严重并发症。结论：腹腔镜联合胆道镜行胆道探查术具有损伤小、恢复快、并发症少等优点，在基层医院具备完善的设备和熟练的双镜操作技术的情况下，可进行大力推广，但需注意手术适应症的严格把握。
关键词：腹腔镜；胆道镜；胆道探查术
中图分类号：R657.4文献标识码：A文章编号：1671-5837(2018)06-0221-01
随着微创外科的不断发展，腹腔镜联合胆道镜行胆道探查术已日臻完善，在胆囊结石合并胆总管结石的治疗中占据着重要地位，并逐渐推广应用于广大的基层医院。在此，笔者选取我院2015年1月~2018年1月实施的36例腹腔镜联合胆道镜下胆道探查术的应用效果进行探讨，并做如下汇报。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例患者均有胆囊结石，有16例男性，20例女性，年龄22~72岁，平均（49.2±1.6）岁，右上腹或上腹疼痛史2~11年。术前采用B超及磁共振胰胆管造影进行检查，确诊为胆囊结石合并胆总管结石，胆总管内径8~20mm，结石1~3枚，总胆红素为23.1~243.5μmol/L，谷丙转氨酶36~687U/L，均无手术禁忌症。
1.2 手术方法
36例患者均应用腹腔镜4孔法路径，实施全身麻醉，常规消毒铺巾。建立CO2人工气腹，保持气腹压在12~15mmHg之内。在选取剑突下的主操作孔时，应尽量往上靠，并进行纵行切开。将肝十二指肠韧带的右侧缘切开后，进行胆囊管和胆囊动脉的分离。随后夹闭胆囊动脉，自肽夹远端将其凝断，胆囊管夹闭后先不予剪断。在将胆囊管与胆总管交界处纵行切开或直接切开胆总管后，吸净胆总管内的胆汁，将胆道镜由剑突下Trocar置入，行胆道探查。对于0.5cm以下的较小结石可直接使用取石网篮将其取出，放入标本袋内，最后一同取出；针对超过0.5cm的较大胆总管结石，可使用腹腔镜活检钳将其分解为多块小结石，再用取石网篮取出。将20~22号T型管置于胆总管内，经右锁骨中线肋缘下戳口引出，并固定，使用3~0可吸收线将胆总管切口间断缝合，约6~8针。随后将胆囊切除，进行腹腔冲洗，放置引流管于Winsdow孔处，并由右腋前线刺口处引出，做好固定。取出纱布，清点手术器械，准确无误后，停止气腹，将腹内CO2全部排出，各Trocar拔出，缝合穿刺孔。
2 结果
本组36例手术成功33例（91.67%），其中直接经胆囊管取石者3例；切开胆总管取石30例；有3例（8.33%）因胆总管下段结石嵌顿，腹腔镜不能取出而中转开腹手术。手术时间110~220min，平均（149.2±11.5）min；术中出血量50~150ml，平均（91.7±10.2）ml；住院时间6~10d，平均（7.1±1.3）d。33例成功实施腹腔镜手术的患者，在术后1d即可下床活动，并可进食流食。术后发生切口感染2例（6.06%），未见出血、胆漏等严重并发症。2~3d后拔除腹腔引流管，4~6周后行T管造影，明确无残留结石，胆道畅通，拔除T管。术后进行3~16个月的随访，无胆道再发结石及狭窄病例。
3 讨论
胆囊结石合并胆总管结石属于临床的常见病和多发病，传统开腹胆囊切除对患者的创伤较大，并发症发生率较高。随着腹腔镜及胆道镜技术在近年来的不断发展、成熟，其在肝胆管结石的治疗方面得到了越来越广泛的应用。但是对于基层医院而言，两者联合的方式仍然属于一种技术要求较高、操作难度较大的术式，施术者需要经过严格的理论及实践培训，并严格把控手术适应症。
首先对拟实施此术式的患者，应充分术前检查，强调MRCP检查，以对胆道的扩张程度、结石的数目、大小及所处位置等进行准确的评估。当胆管直径在8mm以下时，进行胆总管切开操作时容易损伤其后壁及门静脉，导致胆道损伤或出血等难以在基层医院进行补救的并发症。因此，应以胆管直径在8~20mm为该术式的手术适应症。此外，虽然有报道称，腹腔镜联合胆道镜已成功应用于复杂肝内外胆管结石的治疗中，但其前提为丰富的开腹手术经验及熟练的理论及技术操作水平，而基层医院囿于各种条件的限制，目前还难以做到。因此应选择合并单纯的胆总管结石为本术式的适应症。
如何经Trocar孔将胆道镜置入胆总管内，并可进行灵活的取石操作将关系到整个手术的成败。经过反复的临床实践，我们发现在术中仅将胆囊管夹闭，先不切除胆囊，有利于操作者在抓钳的牵引下将胆道镜插入胆总管，直视下取石，不仅可节约时间，还降低了胆道损伤的几率，提高了结石清除率。而对于胆总管下端的嵌顿结石，不宜强行取出，应转开腹。本组中即有3例因结石嵌顿于胆总管末端无法取出，改行开腹手术。
对于胆总管的缝合宜采用3-0可吸收线进行胆管壁的全层间断性缝合，控制针距和边距在1.5~2.0mm之间，并进行常规注水测试，以免发生术后胆漏。而放置的T管短臂应保持15mm的长度。在术毕排空气腹气体时，应于腹腔镜的监视下一边放气一边将T管拉出一小段，防止T管长臂在腹腔内折叠，造成阻塞。
综上，腹腔镜联合胆道镜行胆道探查术具有损伤小、恢复快、并发症少等优点，在基层医院具备完善的设备和熟练的双镜操作技术的情况下，可进行大力推广，但需注意手术适应症的严格把握。
参考文献
[1]陈卫东，胡志万，徐周纬.腹腔镜联合胆道镜探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石35例临床分析[J].肝胆外科杂志，2017，25(4):275-277.
作者简介：陈令海（1979-），男，本科，主治医师，新疆吐鲁番市第二人民医院外一科。
