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【关键词】 肝穿刺；临床分析；护理
经皮肝穿刺作为一种微创诊疗方法，对肝病的诊断、病理和发展机制的研究以及评价、预后提供了确切的标本和丰富的资料。尤其对于不明原因的肝脏疾病的病理改变和血DNA检查呈阴性的患者来说，这种诊疗方法为其早诊断、早治疗提供了依据，也为肝病研究开辟了一条新的途径。现将我院从2010年1月～2010年12月收治的35例肝脏疾病行肝穿刺患者的临床资料及护理结果报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共35例患者，其中，男性为20例，女性为15例。年龄在20～72岁，平均年龄为43岁，住院时间平均为30天。这35例患者中，乙肝病毒感染者为18例，丙肝病毒感染者为4例，脂肪肝患者为2例，自体免疫性肝炎患者为5例，肝硬化2例乙肝病毒携带者1例，急性无黄疸型肝炎3例。
1.2 方法 肝穿刺前做常规检查，检查项目包括肝功能、血常规、血型、血小板计数、凝血时间以及活动度的检查等；B超定位，一般选择在右侧腋前线第8、9肋间；常规消毒，铺洞巾，利多卡因麻醉，选择好合适的肝穿刺针，让患者在平静呼吸的状态下屏气不动，迅速将针刺入肝内，采集肝脏活体组织后迅速拔出，将采集的活体组织放置在95%乙醇或10%甲醛中固定，并且给患者注射2ml立止血，以防肝脏局部出血。将伤口局部以无菌纱布覆盖，胶带固定，上层用自制纱袋按压5～10分钟，再用胶带固定沙袋，嘱患者绝对卧床24小时，扎紧腹带，将标本送病理科进行检查。
2 结果
35例肝穿刺患者均一次穿刺成功，根据病理检查的结果，在进行了积极的治疗后，有34例患者病情好转，1例患者治愈，1例患者明确诊断；其中，肝硬化患者为11例，脂肪肝患者为11例，HBSAG患者为6例，HBCAG患者为6例，肝血吸虫患者为2例，炎症性患者为27例，0期患者为1例，1期患者为7例，2期患者为13例，3期患者为6例。自体免疫性肝炎患者为4例，其中：3期患者为1例，5期患者为3例。纤维化患者为27例，其中：0期患者为3例，1期患者为6例，2期患者为11例，3期患者为4例，4期患者为3例。
3 护理
3.1 严格遵守无菌操作原则，肝穿刺局部皮肤的消毒范围可适当扩大一些，一般为8*8cm。消毒方式为由中心向四周旋转，最好重复进行2次。
3.2 心理护理 在肝穿刺前做好患者和患者家属的沟通，说明做肝穿刺的目的、经过、临床意义和注意事项，指导患者在用超声波定穿刺点时，练习深吸气、后呼气及屏气动作，使患者了解其在穿刺中的重要性。讲明术后使用沙袋和腰带固定可能会出现的不适，解除患者的紧张情绪和恐惧心理，使患者和家属主动配合检查和治疗。只有当患者有了充分的思想准备，对医生有信任感时，才能增加医生手术的信心。
3.3术后护理：
3.3.1 术后嘱患者绝对卧床24小时，使用心电监护，15～30分内要及时观察患者的生命体征，连续观察4个小时。
如患者出现脉搏细速、血压下降、烦躁、面色苍白、出冷汗等内出血征象时，要汇报医生及时处理。
3.3.2 术后嘱患者进食高热量、高维生素以及易消化的食物。
3.3.3 术后观察患者局部皮肤穿刺处有无渗血、渗液和红肿和疼痛。如有，要排查原因，一般性的组织创伤性疼痛可根据医嘱给予止痛剂，若发现患者有气胸或胆汁性腹膜炎，应及时予以处理。
4 并发症的护理
常见的并发症有：肝区疼痛、腹腔出血、胆汁性腹膜炎、误穿其他脏器等。
4.1 肝区疼痛的护理 肝穿刺后，肝区疼痛是最常见的并发症，疼痛点多为穿刺部位，亦可放射到右肩背部、右上腹。疼痛的程度较轻，在呼吸、咳嗽及体位变化时则较为明显，少数患者疼痛较为剧烈。行肝穿刺的当天，要嘱患者少饮水，减少排尿及体位变化的次数。术后尽量使沙袋、腰带压迫均匀，以减轻疼痛和不适。对于一过性疼痛一般无需处理，严重者可遵医嘱服镇痛剂。
4.2 腹腔出血的护理 腹腔出血是常见的最严重的并发症，多出现在穿刺术后的8小时内。对此，护理人员应在术前详细询问患者有无出血性疾病，可常规肌注立止血1KU，并检查血小板，出凝血时间和凝血酶原时间。护理人员必须严密观察患者的面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化及腰部情况，如其出现面色苍白、脉搏急速、低血压、腹痛、腰部逐渐膨胀等现象，应立即报告医师，给予凝血剂，并准备配血输血，必要时准备行剖腹手术。
4.3 胆汁性腹膜炎的护理 这是仅次于腹腔出血的严重并发症，多因刺破移位的胆囊或扩张的胆管根部所致。护理人员应密切观察患者有无下列表现：①肝穿后迅速突发腹痛；②从右上腹转移到右下腹，有压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音消失，可伴有低血压休克；③腹穿抽出胆汁。一旦出现上述情况，应立即报告医生，及时作出相应的处理，包括禁食、输液、维持血压及尿量，应用抗生素及镇痛剂，少数病情严重的患者者应准备手术。
4.4 误传其他脏器的护理 这种情况较为少见，如伤及肠，可导致感染；伤及肾，可出现血尿。护理人员应了解并注意观察患者是否出现了这些情况。此外，在穿刺手术前，应经B超正确定位，选择最佳的穿刺部位、方向及深度，避开神经、血管、胆囊及其他脏器。
5 讨论
5.1由于肝病患者在吸收维生素K等脂溶性维生素时，存在吸收障碍的问题，易造成凝血功能减弱，因此，患者在术前三天，应每天注射维生素K1.20mg，以预防手术中的出血。如患者在手术中出现面色苍白、血压下降、脉搏细速、四肢湿冷的现象,则其有可能并发腹腔出血，应立即报告医生，给予及时的处理。
5.2 肝穿刺前的常规检查，如果凝血酶原时间在25秒以下或凝血酶原活动度在40%以上，均属安全指标。
5.3 根据肝穿刺的病理报告，可判断肝炎患者的病毒携带量和性，从而为抗病毒治疗提供依据。
5.4 肝功能检查轻度异常的患者，病毒感染是其感染肝脏疾病的主要原因。根据肝活体组织的病理报告，可判断乙肝患者的病毒携带量和性，从而为抗病毒治疗提供临床依据。
5.5 禁忌症 中重度的肝硬化腹水患者、疑诊肝癌患者、高度黄疸患者、皮肤出现明显的淤斑或注射针眼出血时，肝内感染、肝血管瘤、肝囊肿、肝淤血属禁忌症。
5.6 对于肝功能检查异常，血检不能确诊的患者，目前，肝穿刺是一种简便安全的检查方法，也易被患者和家属接受。这种检查方法不仅操作安全，而且有利于肝科疾病患者的进一步确诊，大大地改善了肝疾病患者的生活质量，延长了他们的生命，并减少了他们的痛苦，值得在临床上推广应用。
参考文献
[1] 陈文彬、潘祥林主编.北京.人民卫生出版社.诊断学.第六版.589页
[2] 范秀珍主编.北京.人民卫生出版社.内科护理学.2003年8月第1版.112页