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【关键词】超声心动图；右心肌梗死
心肌梗死是心血管病患者的主要死亡原因之一。判定心肌梗死的病变范围、评价心脏功能的强弱对于治疗心肌梗死，降低心血管疾病患者病残率和病死率具有重要的临床意义。而右心室心肌梗死比左室心梗诊断比较困难，预后较差。右心室心肌梗死的常规诊断方法包括心电图，心导管血流动力学和超声心动图.血流动力学检查发现右心室心肌梗死的患者有心房压升高，肺毛细血管楔压正常或减低［1］，这种血流动力学改变可以用多普勒超声心动图进行监测。我们拟对超声心动图诊断右心室心肌梗死和判断溶栓治疗效果，现分析如下:
1 资料和方法
1.1 资料 2006年2月～2010年11月56例下壁心梗患者，平均年龄（56.0±4.7）岁，均有典型胸痛30min以上，ecg检查ii，iii和avf导联st段抬高超过0.1mv，谷草转氨酶血清（got）和磷酸激酶（cpk）升高2倍以上.
1.2 方法 ①检查方案:对所有患者进行标准12导联和右侧胸前导联ecg检查监测。v4r至v6r导联st段升高1mm伴有或不伴有q波异常诊断为右室心梗。冠脉造影右冠状动脉边缘支闭塞则提示右室心梗;②超声心动图检查:在溶栓前和溶栓后2～3h及7d后用sonos2500型超声仪和2.5mhz探头进行二维和多普勒超声心动图检查。检测指标:左室和右室舒张末期前后径，三尖瓣返流量和返流速度，房间隔和室间隔运动（室间隔收缩期向前运动为异常，房间隔凸向左房为异常）。
2 结果
溶栓前54例（96.4%）的患者右室舒张末径增大（>20mm），左室舒张末径除1例（>50mm）外均正常。溶栓前有51例（91.1%）患者存在三尖瓣返流，其中38例（67.9%）返流速度超过2.5m/s-1 ，提示右室收缩压升高，存在轻至中度肺动脉高压而合并室间隔的矛盾运动和房间隔的凸向左房。
溶栓治疗后超声心动图指标发生显著的变化：右室径显著减小，由（27.9±4.2）mm减小至（20.8±3.6）mm（p<0.01），左室径则无显著变化。溶栓前右室壁运动减低的43例患者，36例得到了恢复。50例三尖瓣返流患者中23例治疗后消失，10d后又有2例消失.溶栓后大部分室间隔运动异常得到恢复。28例患者房间隔的形状和凸度在溶栓后恢复。
3 讨论
超声心动图检查诊断心肌梗死的部位与心电图出现Q波的导联基本相一致，但二者在急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死的诊断中各有优势，且相互补充。超声心动图在评价陈旧性心肌梗死并发症和左心室功能方面明显优于心电图检查，而且超声心动图对心肌梗死并发症（如乳头肌断裂或功能不全、室间隔穿孔、心室游离壁破裂、室壁瘤、心室壁附壁血栓及合并症）的检出很有帮助。当然，超声心动图在心肌梗死的诊断中也有一定的局限性，其主要受急性心肌梗死患者治疗后的检查时间、仪器设备、超声检查条件、超声检查医生水平等诸多因素影响，而且对异常室壁运动的判定缺乏量化标准、主观因素强。
以往有人认为，有创的心导管测压技术检测右房压和肺毛细血管楔压对右室心梗的诊断有较高的敏感性和特异性.近年来对多普勒超声心动图在此方面的应用也进行了一些探讨［2］，本研究的结果证实超声心动图对右室心梗的诊断有着重要的价值。溶栓治疗后右室心梗患者的右室扩大和室壁运动减低、三尖瓣返流均得到逆转。这些变化与肺动脉压减低有关，右室功能改善是由于成功地实施了心肌再灌注。三尖瓣返流无明显减少的患者死亡率和发生并发症的机率较高，其肺动脉压持续较高提示这些患者未得到有效的右室心肌再灌注。有研究报道溶栓治疗能有效减少下壁合并右室心梗的院内死亡率和合并症的发生率。超声心动图检查持续发现肺动脉高压和房室间隔异常运动、三尖瓣返流对右室心梗的预后不良可能有着重要的提示作用。
总之，超声心动图对右室心梗的诊断有较高的临床价值，这对于临床医师诊断和治疗具有指导作用，对右室心梗的预后也有重要的提示作用。超声心动图检查技术具有无痛苦、安全、方便及重复性好等优点，因此我们认为它在心肌梗死的诊断，发现并发症及心功能评价方面都具有重要的价值，为临床治疗心肌梗死提供了非常重要的帮助。
参考文献
[1］lopez-sendon j，coma-canella i，gamallo c.sensitivity and specificity of hemodynamic criteria in the diagnosis of acute right ventricular infarction ［j］.circulation，1984;64:515-525.
[2］刘兆昶 杨顺来 超声心动图诊断急性心肌梗死价值的初步探讨, 天津医药.1997,25(6).-351-354.