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关键词：甲状腺,常规体位,专业护理
常规甲状腺手术体位要求肩、 背部垫高 ,头部后仰 ,达到下颏、 气管、 胸骨接近直线 ,以利于术野最佳显露 ,但这种体位常因置一种体位时间太长而致使绝大多数患者术后出现头颈部疼痛、 恶心、 呕吐等症状。
为了避免或减轻上述症状 ,我科 1996 年 1 月～2001年 8 月 ,前瞻性地对 536 例甲状腺疾病手术病人随机分组作二种体位观察 ,发现采用灵活手术体位组发生术后头痛和呕吐率明显降低 ,现报告如下。
1 资料与方法
111 一般资料 本组536 例,男性 153 例 ,女性 383例 ,年龄8～83岁 ,其中结节性甲状腺肿作局部切除术200例 ,甲状腺腺瘤做腺叶或部分切除、 双侧部分切除共255例 ,原发性甲状腺功能亢进作甲状腺次全切除术51例 ,甲状腺癌作甲状腺癌切除联合颈部淋巴结清扫术30例。
112 体位 全组病人随机分组作二种体位观察:A组320例 ,采用常规手术体位 ,并将其分为A1、 A2两组 ,A1组186 例手术时间不超过 1h ,A2 组 134 例手术时间超过1h ;B 组 216 例 ,分为 B1、 B2 两组 ,B 组手术时间不超过1h ,共123例 ,B2组手术时间超过1小时 ,共93例 ,采用灵活手术体位。具体方法: (1)麻醉后 ,先将患者颈、 肩部垫高摆放成常规体位 ,在消毒、 铺巾阶段 ,手术等待标本冰冻切片结果期间 ,以及创面止血冲洗、 关闭创口的手术最后阶段把头部垫高 ,其余手术时间均采用常规体位;
(2)对颈部较长、 病变位置较表浅的患者 ,在手术中适当垫高头部;
(3)有颈椎病、 年纪较大、 不能耐受标准体位者 ,在手术中适当垫高头部。术后连续两天对患者有无头痛、 呕吐症状进行随访观察评估。其数据以 SAS6112统计软件包处理 ,采用χ2检验。
2 结果
A组和B 组术后出现的头痛、 呕吐情况统计如下(附表) 。
3 讨论
甲状腺常规体位术后产生头痛、 呕吐症状原因可能与下列因素有关[1 ]:
(1)压迫颈脊神经根:头颈部的皮肤感觉 ,除三叉神经的支配区以外 ,其余均由颈丛支配 ,颈 1～4 脊神经组成颈丛和膈神经 ,颈丛发出耳大神经、 枕小神经、 颈皮神经和锁骨上神经 ,在颈部极度后仰的情况下 ,使椎间孔周围韧带变形内突而压迫颈神经根 ,由于从颈 2 (颈 — 环椎无脊突)到颈7棘突由短到长 ,关节后仰的活动度相应由大到小 ,使上颈段脊神经根受压迫较下颈段脊神经明显 ,因此引起的临床症状表现为压迫耳大神经、 枕小神经为主的头颈部疼痛及压迫膈神经引起的恶心、 呕吐;
(2)压迫椎动脉:头颈部过度后仰 ,使穿过颈6～7 横突孔的椎动脉扭曲、 受压迫、 并可能发生痉挛而血流受阻 ,使脑组织处于缺血状态 ,术后即出现脑缺血症状 ,临床表现为头晕、 恶心、 呕吐等;
(3)颈椎周围组织疲劳损伤:在颈部极度后仰的情况下 ,椎前肌肉和韧带处于过伸状态 ,椎后肌肉和韧带处于受挤压状态 ,肌肉和韧带长时间处于持续过伸或受挤压状态 ,可因缺血疲劳而损伤 ,术后引起头颈部疼痛。
灵活手术体位的护理体会:
( 1)体位垫:甲状腺体位垫需要三种 ,即背垫、 颈垫、 头垫。背垫是体位安置的关键 ,最高着力点在颈背交界下方 2～3cm处 ,垫好后头高度以自然垂下刚接触到手术台为佳;颈垫不要太高 ,能起到支撑保护颈部作用即可;头垫用中空圆形垫 ,以稳定头部 ,在头垫的下方垫不同高度的长方形海面垫调节头部高度;
(2)头架的位置:头架放置其实非常重要 ,但常被忽视 ,由于颈部区域非常短窄 ,若头架放置不妥 ,既影响病人呼吸 ,又不利于麻醉师观察病情及手术操作 ,头架位置放置离颈部越近 ,则术者肘部活动影响越大。作者体会头架放置在平头顶处 ,高度离手术台 30～40cm 为最佳;
(3)采用灵活体位必须以不影响手术操作为原则 ,不应在手术需要术野充分显露之关键步骤时(如甲状腺腺体或病灶的暴露、 切除 ,上下极处理 ,喉返神经的解剖) ,因患者由体位引起不适而改变体位影响手术操作;
(4)术前术中心理护理:由于对手术的恐惧及手术的强迫后仰体位引起的不适 ,患者往往高度紧张而出现心率加快 ,血压升高 ,术野出血增多并在术中挪动身体 ,影响手术操作。
作为巡回护士术前应充分了解手术病人的年龄、 性别、 身体状况精神状态及手术种类 ,适当给予患者健康指导 ,解除其思想顾虑 ,消除心理紧张 ,向患者解释手术体位对手术的重要性 ,避免患者在术中挪动身体。
参考文献
1 吴阶平,裘法祖,主编1黄家驷外科学[M]1第5 版 1 北京∶ 人民卫生出版社,199012 477～2 4991