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作者:龙潭 王建设 杨晓 梁蒙
【关键词】 腹膜后血肿 创伤和损伤 诊断 治疗学 医学职称论文发表 医学论文发表网 医药论文发表 医学论文发表网站 医学论文发表期刊
创伤性腹膜后血肿(TRH)是腹部严重损伤的并发症,多并发有腹腔脏器损伤,术前诊断困难,处理十分复杂。本文共收集我科近年收治的30例各种外伤所致腹膜后血肿病人。现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
全组30例,男27例,女3例;年龄2~49岁。闭合伤24例,开放伤6例。27例先后出现腹膜炎,2例出现血尿,23例诊断性穿刺阳性。
1.2 治疗方法
全组27例行剖腹探查,术中根据腹腔脏器损伤情况分别予以切除、修补、吻合、造瘘及胸腔置闭式引流等处理。腹腔未切开探查3例。
1.3 结果
手术探查证实,TRH位于腹中央区9例,肾区10例,骨盆区4例,混合性4例。合并腹腔脏器及其他部位损伤24例,肝破裂3例次,脾破裂2例次,肾损伤3例次,胰损伤6例次,十二指肠损伤9例次,肠系膜损伤3例次,腹主动脉损伤2例次,髂总静脉损伤1例次,颅脑损伤1例次,肋骨骨折伴血气胸2例次,骨盆骨折4例次,胸腰椎骨折2例次,四肢及其他部位骨折4例次。治愈29例,1例死于失血性休克。
2 讨论
2.1 腹膜后血肿的诊断
腹膜后血肿多并发有腹腔脏器、腹膜后脏器及器官(如泌尿生殖器、血管、骨盆、脊椎、肌肉等)的损伤。由于解剖位置深在,缺乏特异性的临床表现,且多因病情危急,合并腹腔脏器损伤多,容易被腹腔脏器损伤所致腹膜炎掩盖,故临床急诊诊断较为困难,多为剖腹探查后确诊。
本病确诊在于临床医生的警觉性,当创伤后出现下列症状时应考虑TRH:①骨盆骨折伴失血性休克,②腹膜炎伴肉眼血尿,③腹膜炎伴胸腰椎骨折,④腹膜穿通伤伴失血性休克。腹腔穿刺、B超、X线及CT检查有助于确诊。腹腔穿刺是诊断腹腔内脏器损伤的重要方法,准确率高达95%,假阳性<2%。腹膜后血肿由于可合并后腹膜裂伤而出现血腹,或由于血肿大、范围广且向前突起,腹穿直达血肿,也可抽出不凝的血液。故一般认为腹穿检查抽出不凝血通常立即剖腹探查,以免遗漏腹腔脏器损伤。腹部X线平片可见腰大肌模糊或消失,空腔脏器受压、移位;若十二指肠第三段破裂,于第一腰椎右前方见气体影。血尿病人,静脉或逆行性泌尿造影,可显示其破裂及血肿压迫影像。B超方便实用,对TRH有较好的诊断效果。CT能清晰显示腹部实质性脏器形态失常及腹膜后结构改变、受压、移位和发现异常软组织影,是一种非常有价值的诊断方法,选择动脉造影,不仅可明确出血部位,并可用于治疗[1]。FELICIANO[2]认为如病情较严重,多用腹腔穿刺或灌洗,如病情稳定多用CT作首选检查,以明确具体损伤部位、程度。尿液检查可及早发现有无肾、膀胱损伤。本组病人大部分合并腹内脏器损伤或复合伤病情危重,经腹穿证实后即行剖腹探查。少数病情稳定,失血性休克轻或经抗休克治疗后生命体征平稳者;腹膜炎不明显,合并骨盆骨折或胸腰椎骨折者,可作CT或B超检查明确诊断,同时行保守治疗及观察。
2.2 腹膜后血肿的临床分型
根据血肿的动态观察将血肿分为稳定型、扩张型和搏动型。稳定型见于一般腹膜后挫伤,扩张型则提示有严重的血管性损伤,而搏动型则说明有动脉出血。
2.3 TRH的治疗
对于腹膜后血肿是否需切开探查,须按其创伤机制,血肿部位、范围,血流动力学相关指标变化及伴随伤情况来决定,不可以盲目地剖腹探查,增加手术的风险性。钝性伤所致TRH如表现有明显的腹腔内出血、腹膜炎体征,或经辅助检查提示有腹腔内脏损伤,严重合并伤,大血管损伤等,均应作剖腹探查术。在处理腹内脏器损伤的同时,应注意对TRH进行相应的处理。上腹中央区TRH常合并有十二指肠、胰腺、下腔静脉腹主动脉的损伤,肾区TRH多属肾挫伤,骨盆区TRH多为骨盆骨折所致,常可累及髂血管、膀胱和直肠,混合区TRH兼有上述区域的损伤。故外科医生手术进入腹腔后即应探查后腹膜血肿的部位及范围,探查及处理完腹腔内脏器损伤后,再次探查后腹膜血肿情况,以期作出正确的估计。
中央区TRH应积极探查,以免破损脏器、血管被遗漏而引起严重后果。在腹部闭合性损伤中引起后腹膜大血管损伤机会甚少,绝大多数是由胰、十二指肠破裂所致,因此,应重点对胰、十二指肠进行探查。本组以中央区TRH为多,脏器损伤以十二指肠、胰腺为多。
肾区TRH多为肾脏损伤引起,伴血尿。出血多可自行停止,肾脏亦可恢复正常。如探查及动态观察见血肿属稳定型,范围不大,张力小,无搏动等,无需切开探查。反之,观察见血肿属扩张型,范围大,张力高,有搏动,则提示肾脏损伤,应及时切开探查并作相应处理。本组肾切除2例,肾破裂修补1例,单纯切开引流4例,稳定型3例,未切开探查。
骨盆TRH多系骨盆骨折及盆壁静脉丛、骨盆小血管出血形成,由于血肿能在腹膜后产生填塞及压迫作用,出血可能自行停止,此种血肿若切开,破坏后腹膜完整性,可引起无法控制出血的危险,故一般不切开探查。但若有下列情况,应予以探查:①后腹膜已破裂;②血肿属扩张型,范围广;③腹股沟区动脉搏动消失;④膀胱破裂或男性尿道破裂、横断。本组1例髂总静脉裂伤3.0 cm,血肿扩展快,范围大,予以探查修补。穿刺伤所致TRH,多伴有脏器及血管损伤,应行血肿探查。本组腹主动脉损伤2例,1例为刀刺伤,伤后1 h行剖腹探查,见腹主动脉裂伤0.5 cm,作修补术,痊愈出院。死亡1例为枪伤,伤后5 d腹痛加剧,急诊探查,死于术中失血性休克。
腹膜后血肿是腹部严重损伤的并发症,其病死率可达19%~39%。要降低其病死率,除及时正确处理TRH外,应积极抢救失血性休克,控制感染及防治多器官功能障碍综合征的发生。
【参考文献】
[1]史陈让. 创伤性腹膜后血肿的诊治[J]. 中国实用外科杂志, 1995,15(11):651.
[2]FELICIANO D R. Management of traumatic retroperitoneal hematona[J]. Ann Surg, 1990,211(2):109123.