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医疗事故鉴定典型案例的评点
医疗事故鉴定典型案例的评点 医疗纠纷已成为社会关注的焦点和难点问题，医患关系紧张已成为当 今中国主要矛盾之一。虽然人们为缓解医患矛盾进行了各种努力，但医患关系并 未按照人们的努力和期望方向发展。不仅在我国，即使在科学技术非常发达的国 家，近些年来的医疗纠纷也是呈日益增长的势头。本期，江苏省医学会医疗事故 技术鉴定工作办公室主任蒋士浩通过典型案例的分析和点评，让医患双方从不同 的角度认识医疗事故，从而最大限度地化解医患矛盾，共建和谐医患关系。[案例1]不该切除的阑尾 案情：某女，21岁。因“停经38周”，下腹坠胀4小时余”入住某卫生院。
因胎位异常为臀位，在持续硬膜外麻醉下行剖宫产术，术中加行阑尾切除术。术 后第2日起，病人持续发热，术后第11天，病情无好转，转某市级医院，确诊为 结肠子宫阴道瘘。术后14天在全麻下行阑尾残端修补术、肠粘连松解术、部分肠 切除术、子宫瘘修补术。术后18天好转出院。半年后因“腹痛6小时”入住某市级 医院，诊断为粘连性肠梗阻。
最终鉴定：医方在剖宫产手术过程中同时行阑尾切除术，未得到家属 同意签字，违反了医疗常规；
且手术粗糙，阑尾残端未能处理好，术后造成盆腔 感染、肠粘连、结肠子宫阴道瘘而导致须二次行阑尾残端修补术、肠粘连松解术、 部分回肠切除术及子宫瘘修补术，损害了患者的身心健康。上述后果和医方的医 疗操作行为有直接的因果关系，构成三级丙等医疗事故，医方负全部责任。
点评：医生治疗病人，首先该病人得有疾病的存在。如果病人没有病， 去给病人施行手术，切除了某一个好像没用的器官，简直是不可思议的事情，这 种事情居然就发生了。详细阅读整份病历，均没有记载病人曾有过急性阑尾炎的 表现及诊断，这个手术做得一点理由也没有。手术审批单形同虚设，就是家属要 求切除阑尾，根据病人临床表现，医方也不应该同意，而且手术是由具有助产士 资格的人员作为术者，违反了“执业医师法”，医方存在着明显的过失行为。术后 出现下腹感染，逐渐形成腹腔脓肿、结肠子宫瘘、肠粘连，是医方施行阑尾切除 术时操作不当造成的术后并发症，不仅给病人带来痛苦，还造成结肠部分切除的 后果。一次毫无道理的手术，带来的沉痛教训，值得深思。
[案例2]病情加重并非医方责任案情：某男，56岁。因“双下肢乏力伴行走不稳2月余”住入某医院神 经外科。诊断：颈椎病；
颈2-3、4-5、5-6椎间盘突出；
胸12-腰1椎间盘突出；
腰 1-2椎间盘突出。在全麻下行颈前路切开、减压、植骨+锁定钢板内固定术。病理 诊断：（颈3-4椎体）髓核组织变性。术后两周出院。出院后患者诉病情未见缓 解，且症状加重，先后到多家医院就诊。行高压氧等治疗，症状稍有改善但不明 显。
最终鉴定：医方诊断正确，有手术指征，手术方法正确，术后处理符 合医疗原则。患者术后症状加重，四肢部分功能障碍系原发疾病脊髓变性所致。
与医方手术无因果关系。本病例不属于医疗事故。
点评：分析本案，应该说医方的检查是比较全面的，诊断是准确的， 由于手术指征明确，医方所选择的颈前路减压、植骨及内固定的手术方案是符合 常规规范要求的，这一手术方案是国内外目前治疗颈椎病最常用的方法，手术过 程无违规及失误，并未对颈髓造成直接损伤。因此，认为医方的诊疗行为构成医 疗事故的理由不能成立。分析该病人手术后效果不满意的原因，主要是由于颈髓 长期遭受突出的颈椎间盘的压迫，已发生不可逆性损伤，这种损伤一旦进入快速 发展期，短短数月之后病人即可能出现瘫痪，对于这种损伤，手术治疗的目的是 希望对颈髓解除压迫后，病人的症状和体征能够得到改善，病情的发展能够得到 延缓或停止。由于受目前的医学技术水平的限制，术前还不能准确判断脊髓受损 的程度，因此手术效果如何在术前也是无法准确判断的，所以就出现有的病人术 后效果很满意，而有的病人术后不仅没有效果，反而会比术前更差。
本案中医患双方术前交流不够，特别是医方对病人术前的疾病状况及 手术目的、术后可能出现的问题向病人解释不够，致使病人对手术效果期望值过 高，而对手术风险的心理准备不足。
[案例3]没有金刚钻 别揽瓷器活 案情：某男，40岁，因“腰痛伴右下肢痛麻5年，加重9天”收住某乡镇 医院。诊断：腰椎间盘突出症。入院后次日在持续硬膜外麻醉下行腰4-5、腰5- 骶1椎间盘突出髓核摘除术，两周后出院。两个月后因“腰椎间盘突出髓核摘除术 后，右侧腰腿痛2月余”住入某市级医院。予脱水及神经营养治疗。三个月后行 MRI检查报告示：腰椎骨质轻度增生，腰4-5、腰5-骶1椎间盘信号减低，腰5-骶1 椎间盘术后，右侧椎板部分缺如，其间盘右后缘可见局限影，对硬膜囊有压迫， 脊髓及椎管内未见异常信号影。四个月后住入某市中心医院，在硬膜外麻醉下行髓核摘除+椎管探查术，术后予抗炎治疗。
最终鉴定：1、医方在诊治过程中，诊断正确，有手术适应症，行腰5 骶1髓核摘除方法正确，但同时行腰4-5椎间盘膨隆髓核摘除指征掌握不严。2、 医方属一级医疗机构，行腰椎间盘突出症手术，属超范围行医。3、医方对患者 手术中取出的标本未作病理检查。4、目前患者右足功能障碍与医方医疗行为有 一定因果关系。定为三级戊等医疗事故，医方承担次要责任。
点评：在本案例中，医方诊断是明确的，腰5-骶1椎间盘突出明显， 有手术指征，术中行腰5-骶1椎间盘髓核摘除无可非议，但腰4-5椎间盘仅为轻度 膨隆，无手术必要，医方亦行髓核摘除属指征掌握不严。医方为乡镇医院，属一 级医疗机构，根据《江苏省医院手术分级管理规定(暂行)》规定，一级医院是不 应该开展腰椎间盘突出症的手术治疗的，该院的行为属超范围行医，存在违规行 为。腰椎间盘髓核摘除术是在脊髓和神经根周围开展手术，具有一定的难度和需 要一定的手术技巧，稍有不慎，很容易造成无法挽回的损失，虽然目前能够开展 此类手术的医院已相当普及，但作为乡镇一级医院，其技术水平及设备条件尚不 具备开展此类手术的能力。由于目前医疗体制方面的原因，乡镇医院生存困难是 个不争的事实，但不能为此而忽视病人的医疗安全，盲目冒险的做法是绝对不可 取的。目前乡镇医院因超范围行医而引发的医疗纠纷，有逐渐上升的趋势，应引 起乡镇医院领导及医务人员必要的重视。
[案例4]患者不满意≠医疗事故 案情：某女，因“左腕部绞伤后疼痛，流血，活动受限2小时余”住入 某市级医院。初步诊断：1、左腕、左手严重碾挫伤；
2、左腕大部分离断伤；
3、 左桡骨远端粉碎性骨折，舟状骨骨折；
4、左正中神经、尺神经、尺动脉断裂；
5、 左手中、环、小指屈肌腱断裂，小指伸肌腱断裂。入院后急诊手术“清创、探查、 修复+内固定术”。术后患肢石膏托固定，抗感染、支持治疗。术后病程录多次记 载左手中、环、小指血运差，有可能坏死，向家属交待病情。术后8天查体发现：
左手中、环、小指及尺侧半掌已呈干性坏死。经科室内术前讨论，认为已无保留 价值，故于入院后第10天在臂丛麻醉下行“左手尺侧半掌及中、环、小指切除术”， 术后行抗感染治疗，术后第4天患者家属要求出院。
最终鉴定：本病例左腕部 碾挫伤（左腕大部分离断，仅有1/4范围软组织相连），诊断明确。医院先后二 次手术，采用清创、固定、缝合等手术方法正确。术后采用抗感染、抗凝、解痉 等治疗，符合医疗常规。目前病人左手残疾和功能障碍，与医疗行为无因果关系。
本病例不属于医疗事故。点评：诊疗过程符合常规规范要求，虽经医方努力，病人术后仍然出 现左手掌尺侧半和中、环、小指干性坏疽。病人不能接受此现实，认为此伤完全 可以治愈，而且有成功的病例，造成左手部分坏死的主要原因是医方诊疗不当， 属于医疗事故。本案具有一定的社会意义。有些病人常常因为对治疗结果不满意 而认为或怀疑医方存在医疗事故，而当鉴定结论不利于自己时，常常又认为或怀 疑鉴定专家有意袒护医院。其实治疗结果是否满意并不是衡量医疗事故的主要依 据，《医疗事故处理条例》第二条中对什么情况下属于医疗事故有明确的界定。
医疗事故鉴定时，专家通过调阅原始病历资料和医患双方的申诉材料、现场医学 调查，进行综合分析后重点看两个方面：一是看医方在整个诊疗过程中有无违法 违规行为。二是看有没有因为违法违规行为而造成患者人身损害后果。并据此作 出是否构成医疗事故的结论。医患之间尽量能够互相理解，共同构建和谐的医疗 环境，这样不仅有利于广大患者，同时也有利于医疗卫生事业的健康发展。
[案例5]输错血 制度停在纸上 案情：某女，56岁。因“头痛半年，视物不清三个月”入住某市医院神 经外科。诊断：右蝶骨嵴内侧脑膜瘤。因“护理失误”，病人被误输入B型血20～ 30ml（病人血型为O型），被家属发现后立即停止，即行对症治疗，急请血液科 等相关科室抢救治疗。病人全身出现皮疹，10天后病人“神志转清”，主诉“双目 失明，全身皮肤瘙痒”，多次请院内有关科室会诊，3个月后出院。
最终鉴定：医方对病人患有“右蝶骨嵴内侧脑膜瘤”诊断明确，有手术 适应症，手术方法正确，符合诊疗常规。但在术后的治疗过程中，医方输入错误 血型的血液，引起病人溶血反应，属过失行为，具有因果关系，应负完全责任。
本病例属于四级医疗事故，医方承担完全责任。
点评：输血过程中进行严格的血型检查是防止发生事故的一项最重要 及最基本的制度。护士在工作中必须严格进行“三查七对”，以保证病人的安全。
而更为严重的是，输错血型的血液是由家属首先发现，再与医方交涉，才停止继 续输血，反映了该院一定程度上的管理混乱。卫生部规定的医院核心制度中，对 输血的查对作了极其严格的规定，其中需要医护人员核查输血单与血袋标签上的 供血者姓名、血型、血袋号及血量是否相符；
严格核查病人床号、姓名、住院号、 血型，输血前须经二人核对无误后方可执行，输血过程中如发生过敏，应立即停 止输血。所幸的是，该病人仅输入异型血20～30ml，并被家属发现后立即叫停， 否则后果不堪设想。[案例6]让产妇爬楼梯 医方负主责 案情：某女，37岁，因“停经39＋2周，下腹疼痛伴阴道流水5小时”， 于午夜2时40分入院。入院诊断：G5P2孕39＋2周，临产，LOA；
胎盘早剥。入 院后，于3时10分因电梯停运，步行上下楼做B超检查。3时40分胎心80～90次/ 分，考虑为脐带脱垂，行脐带还纳术。4时50分在局麻下行剖宫产术，5时娩出一 女婴，1分钟Apgar评分为1分，经抢救无效死亡。
最终鉴定：医方在诊疗过程中，已知孕妇胎膜已破的情况下进行B超 检查，由于电梯停电而让孕妇自己上下楼梯，违反了胎膜早破的处理常规，对脐 带脱垂的发生有一定因果关系。脐带脱垂后，又延误了剖宫产的时机，对新生儿 死亡有一定的因果关系。本例属一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。
点评：本例产妇为经产妇，已足月临产，胎膜已破，阴道流血性羊水， 肛查胎头“－2”，根据以上情况，该产妇为高危产妇。阴道流血性羊水考虑有胎 盘早剥可能，做B超检查有指征，但不能由孕妇自己上下楼，应用担架。医方的 处置方式是造成脐带脱垂的重要因素之一，违反了胎膜早破的处理常规。3时10 分做B超检查，3时40分发现胎心为80～90次/分，4时为65～70次/分，发现脐带 脱垂后，本应即时行剖宫产术，抢救胎儿，况且还并发有胎盘早剥，行脐带还纳 术是个错误的选择，延误了剖宫产的时间，加剧了胎儿宫内缺氧，导致新生儿重 度窒息。
