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【关键词】 甲状腺
骨骼肌和运动终板结构的完整以及功能的协调是保证骨骼肌完成各项精细活动的基础。激素水平的改变可对神经产生一定的影响,进而引起所支配的肌肉发生病理改变。甲状腺功能障碍导致体内甲状腺激素水平过高或过低，可引起骨骼肌广泛的细胞病变，从而引起呼吸肌、肢体肌和心肌等生理功能和生化代谢的改变，导致相应疾病的发生。
1 甲状腺功能亢进（甲亢）致骨骼肌病变的主要临床表现
甲亢是临床常见的内分泌疾病，可累及身体多个系统，出现相应的临床表现。主要表现为食量增加，体质量下降，心悸，多汗，烦躁易怒等，其中甲亢累及肌肉而出现的病变称为甲亢肌病，目前一般将甲亢肌病分为5类［1~4］:①急性甲亢性肌病(ATM)，②慢性甲亢性肌病(CTM)，③甲亢性周期性麻痹(TPP)，④甲亢性重症肌无力，⑤甲亢性眼外肌麻痹症。5类肌病中以CTM最常见，其次为TPP,ATM最为少见,但其病情凶险,病死率高［5］。
2 甲亢肌病骨骼肌及其运动终板的变化
2．1 甲亢致骨骼肌病变时肌肉肌电图（EMG）及病理改变甲亢病人在无肌病症状体征时EMG可出现异常。EMG改变主要呈现肌原性损害,运动单位电位的时限缩短为其最常见的表现,其次有波幅减低,多相电位增多,罕见有束颤,未见纤颤波及正锐波等自发电位,EMG改变在甲亢病人中缺乏特异性。但从整个病程来观察,随着Ｔ3、Ｔ4的逐渐恢复正常,EMG在较短的时期内恢复正常。这种EMG改变的迅速性与可逆性,在其他肌肉疾病很少见［6，7］。甲亢肌病病人肌活检显示有明显的病理改变。光镜下主要表现为横纹肌模糊不清,肌纤维大小不等,肌纤维萎缩、透明,肌膜下核增多,空泡变性,横纹肌消失；少数肌纤维部分消失并间质结缔组织增生,肌纤维炎症并淋巴细胞浸润,肌纤维断裂变形。电镜检查各型甲亢肌病均有不同程度的肌病理改变,主要为肌原纤维间隙增宽,肌膜突起呈波浪状,肌膜下肌原纤维稀疏,肌核增多,线粒体异常改变（数目增多,变性,肿胀,萎缩,z线排列不齐，嵴模糊不清）。动物实验表明，给予外源性甲状腺激素后，电镜下骨骼肌呈现动态变化，首先个别白肌肌原纤维逐渐变细，间隙逐渐增宽，排列不规则，扭曲，线粒体尚无明显变化；继而白肌和中间肌纤维明带变窄，肌浆网轻度扩张；最后，三种肌纤维均有线粒体肿胀，空泡变性，肌节缩短，最严重的大多数线粒体嵴消失，空泡化［8］。
2．2 甲亢肌病骨骼肌的酶学改变
正常情况下，根据肌纤维线粒体的大小和多少，乳酸脱氢酶的类型，肌球蛋白ATPase的活性以及肌肉的糖原含量等，肌纤维一般可分为：红肌（Ⅰ）、白肌（ⅡA）和中间肌（ⅡB）三类。不同类型的肌纤维在常规组织学切片中不易鉴别,但是，如果采用特殊的组织化学技术则很容易区分。光镜下琥珀酸脱氢酶（SDH）染色显示：红肌纤维呈深蓝色，细胞浆内颗粒多，密集；中间肌纤维呈蓝色，胞浆内颗粒少，分散；白肌纤维呈浅蓝色，胞浆内颗粒最少，疏散［8］。外源性甲状腺激素对骨骼肌各型肌纤维均可产生影响。白肌纤维和红肌纤维早期SDH活性稍有增强，以后活性逐渐下降。随着给药时间加长，红肌、白肌和中间肌三种肌纤维SDH含量均减少，其中，白肌纤维下降最明显。
2．3 甲亢肌病骨骼肌的分子生物学变化
甲状腺激素对骨骼肌代谢的影响可能是多方面的,骨骼肌细胞具有专一的Ｔ受体,甲状腺激素可促进线粒体的氧化磷酸化过程,增加细胞膜Ｎａ+Ｋ+ＡＴＰ酶的合成。过多的甲状腺激素可抑制磷酸肌酸激酶的活力,减少骨骼肌内肌酸和磷酸肌酸的含量,并且由于肌细胞内线粒体受到过量甲状腺激素的影响而致ＡＴＰ含量减少,因而引起肌无力。当氧耗增加肌肉蛋白质的分解代谢明显增强时,则引起肌肉萎缩。过多甲状腺激素引起Ｎａ泵活性增强可促使细胞外钾向细胞内转移而导致周期性麻痹的发生［9］。研究表明，甲状腺激素在一定的浓度下,可促使激活的巨噬细胞生成较高水平的ＮＯ,造成甲状腺细胞的自身免疫性损伤［10］。越来越多的实验结果表明，ＮＯ和活性氧对骨骼肌收缩、代谢、血流量和基因表达都有影响［11］。另有研究表明,甲亢并周期性麻痹的病人在急性麻痹后的血胰岛素增多,并显著高于未并发周期性麻痹的甲亢病人,而胰岛素是骨骼肌内钠泵和耐硅巴因阳离子的重要活化剂,可促进K+经细胞膜转移至细胞内,致血钾降低而发生周期性麻痹。因此，血胰岛素增多可能是促进甲亢并周期性麻痹的一个重要因素［12］。有作者认为,钾代谢紊乱是下丘脑自主神经中枢功能失调所致,故在精神紧张、交感神经兴奋状态下易发作,此时甲状腺激素和肾上腺素大量释放［13］。此外,有人应用β2肾上腺素能阻滞剂普萘洛尔治疗能有效地预防发作,考虑甲亢为高肾上腺素能状态，与周期性麻痹有关［14］。肌球蛋白重链(MHC)是骨骼肌纤维中最重要的肌原纤维蛋白之一,它使肌肉具有产力性能,具有与肌肉收缩速度 有关的酶活性,维持肌细胞结构的完整性。骨骼肌收缩速度的不同是因为肌内肌球蛋白重链之间的分子不同，即推动横桥周期的作用不同［15］。肌球蛋白的不同异构型可以通过组织化学技术得到证实［16，17］。在啮齿动物中已证实了几种成年型MHC蛋白的异构体:Ⅰ型MHC存在于Ⅰ型慢肌纤维中,Ⅱa、Ⅱx、Ⅱb型MHC分别存在于ⅡA、ⅡX、ⅡB型快肌纤维中。肌肉中的MHC类型对肌肉生理至关重要［14］。在成年骨骼肌中,肌细胞内MHC mRNA分布于除肌原纤维及肌核以外的所有区域。JAKUBIECPUKA［18］比较甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下和甲状腺功能正常时四种异构体在慢肌和快肌中的变化，显示甲亢时慢肌中MHC1减少，MHC2A、MHC2X增加，无MHC2B的表达；甲状腺功能低下时MHC1增加，MHC2A减少，MHC2B和MHC2X均无表达。甲亢时快肌中MHC1减少，MHC2A、MHC2B和MHC2X均无变化；甲状腺功能低下时MHC1和MHC2A增加，MHC2B减少，MHC2X却不受影响。注射T3 4周对比目鱼肌肌球蛋白以及零负荷最大收缩力有影响，且这种影响与年龄和性别有关。这种差别可能与调节肌球蛋白基因表达时甲状腺激素与性激素的相互作用有关。DEVOR等［19］发现血甲状腺激素浓度的高低可明显影响MHC表型的表达,且对比目鱼肌比对趾长伸肌的影响更显著。而且无论是在比目鱼肌还是在趾长伸肌,血甲状腺激素浓度对MHC表型表达的影响主要表现在增加Ⅱ型MHC的表达。
2．4 甲亢肌病骨骼肌运动终板的变化
α运动轴突的分支末端与肌纤维接触处形成特殊突触，称为神经肌接头，又称运动终板。肌肉的正常功能必须依赖于正常的神经支配，去神经可导致肌肉萎缩，并出现肌肉纤维型特异性肌球蛋白重链类型转换，正常的神经支配是调节Ⅰ、ⅡB型MHC基因最佳表达的重要因素。外源性甲状腺激素对骨骼肌各型肌纤维的运动终板均可产生影响。其中，白肌纤维运动终板乙酰胆碱酯酶（AchE）最早出现活性降低和含量下降，早期表现为轴突终末内线粒体肿胀，嵴消失，突触小泡界限不清，AchE终末反应产物分布不均，最后，轴突终末内轴浆溶解，线粒体破坏，突触小泡明显减少，接头褶缩短，数量减少，AchE终末反应产物明显分布不均至消失［20］。而中间肌纤维和红肌纤维在以后也出现同样变化，且AchE的变化早于终板形态的变化，提示乙酰胆碱减少，兴奋传导功能低下。而生理学实验研究也证明，过量的外源性甲状腺激素可引起终板电位降低，肌细胞膜兴奋性下降［21］。可能由于外源性甲状腺激素影响了神经元内AchE和乙酰胆碱的合成。曾有学者报道甲亢病人运动单位减少，脊髓前角神经元有异常改变［22］。实验形态学也证实，过量的外源性甲状腺激素使脊髓颈膨大前角运动神经元内AchE活性降低，含量减少。
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