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肝移植术围手术期脾亢处理论文
肝移植术围手术期脾亢处理论文 【摘要】目的：观察原位肝移植术后脾功能亢进(脾亢)的变化，探讨脾亢 患者肝移植的处理方法.方法：回顾分析5年内我院115例接受肝移植手术、符合 入选条件的脾脏切除或脾动脉结扎患者,将15例作为实验组(A组)，其中11例在术 前、4例在术中行脾脏切除术或脾动脉结扎术；将68例年龄匹配的同期未切脾肝 移植受体随机选为对照组（B组）.分析术后急性排斥反应发生率、血小板计数、 肺部感染发生率以及移植肝门静脉肝动脉血流量比（PVF/HAF）的变化规律.结 果：急性排斥反应发生率在A组为0，B组为15%，B组明显升高但与A组相比无显 著性差异；
术后A组肺部感染率为85%，显著高于B组的54%（P0.05）；
A组的血 小板峰值为（340±158）×109/L，显著高于B组的（249±93）×109/L（P0.01）；
A组血小板计数在25d达到顶峰，相比B组在21d没有显著性差异.A组的门静脉肝 动脉血流量比值显著低于B组（12±8vs24±16，P0.05）,肝脏动脉血供较为充分. 结论：脾亢患者行肝移植术应按照指征行脾切除术.脾动脉结扎或脾动脉栓塞术 对于术后顽固性低血小板者、肝动脉盗血综合症者及门静脉血流量过大者有良好 的应用前景. 【关键词】肝移植；
脾功能亢进；
移植物排斥；
血小板；
肺部感染 0引言 中国肝移植注册2005年度分析报告显示，我国肝移植患者原发病的病因中 有78%为HBV感染，肝硬化占到肝移植原发病比例的33%.而肝硬化患者约有64% 合并脾功能亢进［1］，不少患者在术前已经行脾脏切除断流手术或术中切除病 脾.我们旨在探讨脾脏切除对肝脏移植术后的影响并就肝移植术中、术后脾脏处 理的指征和术式进行探讨. 1对象和方法 1.1对象收集200011/200606我院进行的115例原位肝移植患者，其中，乙肝 肝硬化48例(42%)，原发性肝癌33例（29%），重症肝炎23例（20%），其它11 例（10%）.供体年龄控制在40岁以下,供肝热缺血时间平均6(3～8)min,冷缺血时 间平均7(4～18)h.患者中位年龄46（12～65）岁.术后采用他克莫司/环孢素A+骁 悉+泼尼松免疫抑制治疗方案.其中术前行脾脏切除者11例(11%),术中行脾脏切除 者3例(2%)，术中行脾动脉结扎1例(1%)，巨脾3例，脾脏血管瘤1例.1.2方法A组15例为脾 脏切除患者，B组68例从同期手术的年龄相近、存活时间超过1mo且未切 除脾脏的患者中随机选取，通过比较两组之间排斥反应发生率、肺部感染发生率、 PLT（血小板）峰值、平均PLT达峰时间、门静脉肝动脉血流量比来分析脾切除 对肝移植的影响.排斥反应以肝活检病理诊断为准，肺部感染以痰培养出阳性菌 并有胸部X线片诊断为准.Advia120五分类血球仪检测PLT数量，固定检测者以 GEL5多普勒超声测定血管内径结合流速计算血管内血流量. 统计学处理：并发症发生率用百分比（%）表示，以χ2检验比较两组间差 异；
统计数据以x±s表示，以t检验比较两组间差异.由SPSS13.0软件进行统计学分 析，P0.05认为具有显著性差异. 2结果 A组患者均不同程度存在门脉高压、脾功能亢进.其中乙肝肝硬化占60% （9/15），术前行脾脏切除门体断流术73%（11/15）,术中行脾脏切除术20%（3/15）, 行脾动脉结扎术7%(1/15).PLT计数峰值、PLT达峰时间以及门静脉肝动脉血流量 有一定差异(表1). 表1脾脏切除组的临床资料（略） PVF/HAF:门静脉流量/肝动脉流量. B组急性排斥反应发生率明显升高，但无A组相比无显著性差异；
术后A 组肺部感染率显著高于B组（P0.05）；
A组的PLT峰值显著高于B组（P0.01）；
A组PLT计数在25d达到顶峰，相比B组无显著性差异.门静脉肝动脉血流量比值表 明A组的肝脏动脉血供较B组充分（P0.05,表2）. 表2脾脏切除组（A组）与未切除脾脏组（B组）相关指标的比较（略） aP0.05,bP0.01vsB.PLT：血小板；
PVF/HAF:门静脉流量/肝动脉流量. 3讨论 肝移植术后早期PLT减少的发生率为65%［2］.B组中术后第3日PLT计数 平均50×109/L,术后第1周达到最低点，术后第2周随肝功恢复开始自发上升，术 后第3周达到或超过正常状态处于高峰.而A组中PLT清除率低,致使PLT异常升高且持续时间长.肝移植术后PLT的减少多是自限性的，常无明显出血倾向.但如其 持续存在提示骨髓巨细胞系活力较差，是预后不良的标志，需排除肝移植术后再 生障碍性贫血［3］.脾切除术后PLT计数急骤增多可致血栓形成.应监测凝血，调 整用药.本组15例脾亢患者无一例出现肝动脉栓塞.保脾肝移植组术后PLT增多的 原因可能有：①术后脾瘀血减轻，PLT在脾脏滞留时间缩短，网状内皮细胞对其 破坏减少［4］；
②肝移植术后肝炎病毒滴度下降，肝炎病毒感染引起的造血障 碍减轻；
③Adinolfi等［5］证实慢性肝炎、肝纤维化使PLT生成素产生减少.肝移 植从根本上改变肝功能,因而也能解决由肝病所致的PLT减少.切除脾脏可增强抗 排斥的同时也减弱抗感染能力.Kashu等［6］认为B细胞产生的介导细胞毒作用的 抗异体移植物抗体在急性排斥反应中扮演重要角色.脾脏切除等抑制B细胞的措 施可作为免疫抑制剂的补充.我们的资料中脾切除组中无一例发生排斥反应，远 低于对照组.但脾脏切除对减少排斥反应尚未达成统一意见.本组肺部感染率升高， 脾切除可能是患者抗感染能力降低的重要原因.Samimi等［7］认为，脾切除受体 的败血症相关的死亡率升高是脾切除受体1年存活率低于未切脾组的重要原因. 本实验显示脾脏去除可降低PVF/HAF，提高肝动脉灌注量，并可预防肝动脉盗血 综合征(arterialstealsyndrome,ASS)［8］.本组经过1例患者的实践认为效果较 好.Kumar等［9］认为OLT术中脾切除的适应症有：供受体ABO血型不符；
巨脾；
脾动脉瘤；
特发性血小板减少性紫癜；
脾脏依赖性的门脉高压；
原发性Warren 分流；
脾脏肉芽肿；
术中脾脏损伤. 我们认为，脾脏的处理对肝移植患者的恢复有重要影响，脾亢患者的肝移 植应将脾脏的处理列入治疗计划.拟行肝移植的患者应慎行脾切除门体断流术， 以减轻腹腔黏连.术中脾切除应严格按指征进行.术后顽固性低血小板、有肝动脉 盗血综合症、门静脉血流量过大者可行脾动脉结扎或脾动脉栓塞术.由于其创伤 小、可减轻脾亢、保证脾脏抗感染功能并同时平衡入肝血流的优点在肝移植领域 有特殊的应用前景.而目前由于病例数有限，因此脾脏对肝移植的影响还需进一 步研究.
