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【摘要】目的：探讨低血糖偏瘫的血糖诊断标准。方法：对18例低血糖偏瘫病例进行回顾性分析。其中，2型糖尿病16例，酒精性低血糖1例，既往健康者1例。血糖值3.0-3.9 mmol／L 17例,4.4 mmol／L 1例。结果 治愈17例。好转1例。结论：糖尿病患者低血糖偏瘫的血糖诊断标准高于传统的低血糖症诊断标准
【关键词】低血糖;偏瘫
【Abstract】Obtractive: To research diagonostic criteria of blood sugar forhypoglycemia hemiplegia.Methods:Review 18 cases ofhypoglycemia hemiplegia including 16 diabetes,1 alcohol hypoglycemia and 1 health of the past. Blood sugar value of 17cases waved from3.0 mmol／L to 3.9 mmol／L while one case was4.4 mmol／L Result: 17 cases recurred and one improved. Conclusions : As for diabetics, diagonostic criteria of blood sugar forhypoglycemia hemiplegia exceeds traditionalcriteria forhypoglycemia
【Key words】 hypoglycemia; hemiplegia
近年来国内外关于低血糖偏瘫的报道逐渐增多，医生对低血糖瘫痪的警觉性提高 ，误诊率下降。但传统的低血糖症诊断标准为血糖值≤2．8 mmol／L，而我们在临床上会遇到血糖值高于此标准 但表现为偏瘫的患者，给予升糖治疗后症状缓解或减轻［1］。现将我院自2008年1月一20l1年10月诊治的18例血糖值>2．8 mmol／L的低血糖偏瘫的临床资料报告如下。
1临床资料
1.1一般资料:本组18例，男14例，女4例，年龄47岁～78岁，平均年龄(67±5)岁。其中16例诊断为2型糖尿病，酒精性低血糖1例，既往健康者1例。糖尿病患者13例口服降糖药，3例使用胰岛素，其中14例发病前有进食减少、过量运动等诱因，降糖剂量未相应减轻。另外2例否认进食及用药异常。既往健康者在发病1天前有服用保健品史,该保健品有降糖作用且能维持48h.
1.2临床表现:全部病例表现为偏侧肢体活动障碍，右侧偏瘫14例，左侧偏瘫3例，右下肢单瘫1例，瘫痪肢体肌力在Ⅱ-Ⅳ级。10例伴言语含混不清，2例有嗜睡症状。无1例抽搐发作 ，无1例昏迷。
1.3CT检查: 就诊时及发病后1 d～7d头颅CT扫描均未见与入院时神经功能缺损相对应的影像学改变。
1.4血糖检查：16例2型糖尿病患者：3.0-3.9 mmol／L 15例，4.4 mmol／L 1例。
酒精性低血糖患者：3.3 mmol／L
既往健康者：3.1 mmol／L
1．5治疗与转归: 15例2型糖尿病患者（血糖值3.0-3.9 mmol／L）及酒精性低血糖患者：确诊为低血糖后立即静脉滴注10％葡萄糖500 mL，当血糖升至5 mmol／L以上时肌力开始恢复，言语含糊减轻，2例嗜睡患者神志转清。继续维持葡萄糖静脉滴注，将血糖维持在10 mmol／L左右。血糖稳定后48h内14例肌力恢复发病前水平，言语含糊消失，1例因发病时间大于1d肌力未完全恢复。
1例2型糖尿病患者（血糖值4.4 mmol／L）：该患78岁，因”右侧肢体活动不灵3天”来诊。就诊时右侧肢体肌力Ⅳ级。既往8年糖尿病病史，口服二甲双胍降糖，平日血糖在10mmol／L左右，否认进食及用药异常.3天来于家中自测血糖1次，血糖值4.2mmol／L。因急性脑梗死患者血糖水平大多应激性升高，而该患血糖值低于平时水平且差异较大，我们考虑可能为低血糖偏瘫，让患者立刻进甜食，血糖升至7 mmol／L以上时患者觉症状略减轻，拒绝住院，嘱其返家后停服二甲双胍，监测血糖。3天后门诊复诊肌力达到Ⅴ级。
既往健康者（血糖值3.1 mmol／L）：该患47岁，因”右下肢活动不灵1天”入院。入院时右下肢肌力Ⅲ级。初步诊断为：急性脑梗死，予克栓酶静脉滴注，症状无改善。入院后第二天凌晨发现患者昏迷，测血糖2.3 mmol／L, 立即静脉注射50％葡萄糖60 mL ，10min后意识逐渐恢复正常，修正诊断：低血糖脑病。停用克栓酶，继续补糖治疗, 将血糖维持在7 mmol／L左右，出院时患者肌力恢复正常。
2结果
本组18例，治愈17例，好转1例。
3讨论
低血糖偏瘫可发生于糖尿病患者，也可见于非糖尿病的低血糖症患者，如胰岛素瘤、神经纤维瘤及酒精性低血糖症等。自Ravid［2］于1928年首先报告了1例糖尿病患者注射胰岛索引起的低血糖偏瘫后，国内外关于低血糖偏瘫的报道逐渐增多，现在，对以偏瘫为主要表现的患者就诊时立刻进行血糖测定已成为常规。
诊断低血糖偏瘫根据Whippie三联征：偏瘫症状；发作时血糖小于2．8 mmol／L；供糖后症状迅速缓解。但我们在临床上遇到一些患者，特别是糖尿病患者，在血糖值高于2．8 mmol／L时也会出现偏瘫症状，如不及时与急性脑血管病鉴别，治疗截然不同，导致误诊误治。
由于糖尿病患者糖代谢紊乱，血管内皮损伤及对低血糖的低耐受，2005年美国糖尿病协会(ADA)就对糖尿病低血糖症进行了重新定义和分类［3］，与传统广义低血糖症血糖值定在≤2．8 mmol／L相差甚远，把糖尿病患者低血糖症血糖标准定在≤3．9 mmol／L。而>4.0 mmol／L可排除低血糖症。基于新的定义分类，本资料中15例糖尿病患者（血糖值3.0-3.9 mmol／L）低血糖偏瘫诊断明确，补糖治疗后症状改善，证明了新的诊断标准更符合糖尿病患者的实际情况。而本资料中1例糖尿病患者（血糖值4.4 mmol／L）的诊治与转归则提示血糖值>4.0 mmol／L并不能完全排除低血糖症的诊断。部分糖尿病患者在血糖4.0 mmol／L左右就会出现低血糖症状，低血糖的发生还与血糖下降速度有关，在短时间内血糖由高浓度迅速降至一个较低的水平，此时血糖水平即使在正常范围内，也会出现低血糖表现。因此，在糖尿病患者突发瘫痪而头颅CT或MRI扫描未见与之相对应的影像学改变时，若血糖值≤3．9 mmol／L，基本可确诊低血糖偏瘫。若血糖值>4.0 mmol／L，也不要轻易排除低血糖偏瘫的可能，要详细询问病史，了解糖尿病病史，使用降糖药的情况及平日血糖控制水平，综合分析后做出判断。
对于既往无糖尿病病史的大多数患者，血糖值≤2．8 mmol／L依然是确诊低血糖偏瘫的标准。但是，本资料中1例酒精性低血糖及1例既往健康者的血糖水平均>3.0 mmol／L，也因此造成1例误诊。这就提醒我们，在遇到类似病例时，要考虑到个体差异，即使血糖>2.8mmol／L甚至更高，也要考虑低血糖偏瘫的可能。
除了个体差异及血糖迅速降低导致低血糖表现外，是否还有其他原因导致血糖值和诊断标准的差异？比如说瘫痪后血糖水平的变化使发病时血糖和就诊时血糖有一定差别，即使差别不大，却可干扰医生的判断，或者是发病期间血糖的平均水平和就诊时血糖值不一致，仅根据就诊时血糖值诊断未免片面。这需要临床医师积累更多的病例，对患者就诊后的血糖水平进行持续监测分析，并结合其它临床资料，方能得到正确的诊断。参考文献
［1］杨丹晓，谢阗，蔡文娜.低血糖偏瘫25例临床探讨［J］.基层医学论坛,2011,15(1)：54-55.
［2］Foster JM，Hart RG．Hypoglycemie hemiplegia：Two cases and clinical review［J］．Stroke．1987,18(5)：944—946．
［3］American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia．Defining and reporting hypoglycemia in diabetes［J］．Diabetes Care，2005；28：1245-1249．