相关热词搜索：
结直肠肿瘤外科治疗思索
结直肠肿瘤外科治疗思索 结直肠肿瘤致肠梗阻是结直肠肿瘤晚期常见的临床表现，是常见的外科急 腹症之一。结直肠肿瘤致急性肠梗阻的发生率及病死率高，由于结肠梗阻多为闭 袢性梗阻，一旦出现典型肠梗阻表现时，临床处理非常棘手。选择处理方法是否 正确直接关系到患者的预后。随着外科技术的进步，治疗方法更加多样化，并基 本趋向于一期切除吻合术或结肠次全切除吻合术［１］。我院２００６年６月至 ２０１１年６月共收治结直肠肿瘤并急性肠梗阻患者９７例，均行手术治疗，现 回顾分析如下。１临床资料 １．１一般资料 本组患者９７例，其中男５２例，女４５例，年龄２１～８４岁，平均５ ８．１岁；
右半结肠癌３２例，左半结肠癌２８例，直肠癌３７例；
中、高分化 腺癌５６例，低分化腺癌２８例，黏液腺癌１３例；
ＤｕｋｅＢ期４４例，Ｃ期 ４１例，Ｄ期１２例。均通过腹部Ｘ线片、ＣＴ、超声、肠镜下活组织病理检查 以及术中冷冻病理切片明确诊断。本组病例均于入院前１～１５ｄ开始出现不同 程度的肠梗阻表现，主要为腹胀、便秘、恶心、腹痛、肛门停止排便或仅少量排 气。３０例入院时表现为完全性肠梗阻。
１．２治疗方法 １．２．１围手术期处理 患者入院后立即禁饮食，胃肠减压，抗感染，纠正酸碱及电解质平衡紊乱 等治疗。同时积极处理各种合并症，如：高血压、冠心病、糖尿病、贫血、低蛋 白血症等，经１～３ｄ治疗及观察，待患者全身情况改善后再行手术探查。
１．２．２手术方式 手术治疗９７例。右半结肠癌３０例行一期右半结肠切除、回横结肠吻合 术，小肠积气积液经内减压排入游离预切的右半结肠，２例癌肿不能切除行捷径 手术；
一期左半结肠切除肠吻合术１５例（术后发生吻合口漏１例）；
Ｈａｒｔ ｍａｎｎ手术１３例，术后恢复顺利，造口排便通畅，３～６个月后均进行了顺 利关瘘手术；
２７例直肠癌行Ｄｉｘｏｎ术（其中９例行横结肠预防性造瘘术），１０例低位直肠癌行Ｍｉｌｅｓ术；
肿瘤无法切除行单纯结肠造口６例（低位直 肠癌、体质差、年龄大以及远处转移的患者）。
１．３结果 发生术后并发症共１６例，占１６．５％，其中心脏疾病３例，不易控制 高血压１例，伤口液化２例，切口感染４例，肺部感染２例，伤口裂开１例，应 激性溃疡１例，下肢静脉血栓形成１例，泌尿系感染２例，吻合口漏１例，因并 发全身多器官功能衰竭死亡１例。
２讨论 ２．１本组结直肠癌致肠梗阻的特点 （１）患者均表现出由不完全到完全性肠梗阻的亚急性发展过程，本组病 例患者均以不同程度的肠梗阻就诊，并表现出逐渐加重的趋势，其中４９例发展 为完全性肠梗阻；
（２）术前无法进行理想的肠道准备，肠内细菌大量繁殖，增加腹腔感染 机会，术后并发症多，病死率高；
（３）老年患者居多，６０岁以上者占５９．７％（５８／９７），术后 并发症较多。本组９７例手术患者，术后发生并发症１６例，占１６．５％；
（４）病理类型以腺癌为主，分化程度较高，但分期较晚，本组患者无Ｄ ｕｋｅＡ期，提示梗阻的发病率与肿瘤的恶性程度无关，而与肿瘤生长方式及浸 润程度有关。
２．２术前准备及手术方式的选择 对于不完全性肠梗阻的患者可在密切观察下进行非手术治疗（禁饮食，胃 肠减压，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用抗生素，积极治疗合并症），同 时进行充分的术前准备，以争取创造更好的手术条件。由于结肠癌急性肠梗阻是 一种闭袢性肠梗阻，易发生肠壁缺血坏死、穿孔、中毒性休克等严重并发症［２］， 因此不能进行常规的肠道准备，可以口服石蜡油，配以少量多次低压灌肠为主， 如梗阻缓解可行限期手术，如病情加重或经治疗无效，应急诊手术。急诊手术目 的是首先解除梗阻，若条件允许的情况下应切除肿瘤。其手术方式的选择应根据患者全身情况、肿瘤位置及局部肠道条件而定，不能一概而论。对于右半结肠癌 伴肠梗阻的术式选择，大家的意见较一致，可行一期切除吻合术，本组３２例右 半结肠癌有３０例行一期切除吻合，均未出现肠瘘；
但对于左半结肠癌梗阻的术 式选择，目前仍存在争议。争议焦点是一期切除吻合还是分期手术。而采用何种 术式应根据患者的具体情况来定：对于梗阻时间短、肠管血运基本正常、肠腔扩 张不甚明显、肠壁无明显水肿增厚、无严重并发症者，行一期切除吻合较为安全 ［３］。一期肿瘤切除肠吻合术优点是住院时间短、避免多次手术和人工造口给 患者带来的精神与肉体上的痛苦。因此，有越来越多的学者认为一期切除吻合是 可行的［４］。国内多用术中肠道灌洗一期切除吻合术，由于术中对肠道进行严 格灌洗，与没有梗阻的肠道术前准备具有相同的效果，并不增加切口感染率和吻 合口漏，因而效果较好。此外，直肠癌在一期切除吻合的基础上可同时行横结肠 预防性造口术，可明显降低吻合口漏的发生率，且二次还纳时较Ｈａｒｔｍａｎ ｎ手术更为便捷。本组１５例左半结肠癌及２７例直肠癌使用以上两种方法行一 期切除吻合，临床效果满意。对基础疾病多、麻醉耐受差的患者，Ｈａｒｔｍａ ｎｎ手术具有并发症少的优点，该术式较其他常用术式更适合高龄急性左半结肠 癌性梗阻患者［５］。Ｈａｒｔ－ｍａｎｎ手术主要适应于肿瘤尚能根治性切除， 但由于全身情况欠佳或局部肠道情况较差而不适宜一期吻合的患者。本组Ｈａｒ ｔｍａｎｎ手术１３例，术后恢复顺利，造口排便通畅，３～６个月后均进行了 顺利造瘘还纳术。对于高龄、一般情况差或伴有严重的基础性疾病，不能耐受较 长时间手术的患者，放弃一期切除，仅行简单的梗阻近端双腔造口术或捷径手术 解除梗阻，待全身情况好转，再行癌肿的根治性手术。其优点是一期手术简单安 全，二期手术前可进行充分的肠道准备及新辅助化疗，根治性切除和淋巴清扫也 可、以进行得更加彻底；
本组肿瘤无法切除行单纯结肠造口６例，其中１例为冠 心病合并ＣＯＰＤ患者，考虑其基础疾病及晚期肿瘤梗阻，尽量缩短手术时间， 未作肿瘤切除，仅行单纯结肠造口术。对于术前结直肠癌引起的急性梗阻行金属 支架置入，相对急诊造瘘而言，具有疗效好、住院时间短的优点，因此是手术前 一个较好的过渡性治疗措施，通过植入金属支架（ＥＭＳ）假体解决梗阻。结肠 支架植入术还可作为结直肠癌并肠梗阻的术前治疗，通常内支架置入后，能够在 ４８ｈ内使肠腔的梗阻得到缓解，从而减少结肠内容物，减缓肠管的缺血情况， 为进一步手术创造更佳的条件，可在充分肠道准备下安全地行择期肿瘤切除［６、 ７］。Ｃａｍｕｎｅｚ等报道８０例，放置成功７０例，解除梗阻６７例，仅２ 例发生肠穿孔，３３例７ｄ左右行择期手术，３５例仅行支架放置。该法能有效 解除梗阻，清洁肠道，改善患者的全身情况，争取手术时机［８］。本组１例行 结肠金属支架植入（肿瘤距肛门２５ｃｍ），待梗阻解除及营养改善，植入术后２周行一期切除吻合术。也有研究显示，金属支架置入可显著降低严重并发症发 生率、减少结肠造口比例、缩短住院时间，而长期预后与对照组无显著差异［９］。
国内也有研究显示，手术患者与非手术患者出院后的病死率并无差别［１０］。
但术前置入支架从而转为限期手术与传统的急诊手术相比，前者的术后并发症明 显少于后者。所以这是一种切实可行的外科手段，值得进一步探讨应用。
２．３并发症的预防 本组术后并发症发生率为１６．５％（１６例），且结直肠癌性肠梗阻术 后最常见的并发症为切口感染与肺部感染。发生原因与患者营养不良、低蛋白血 症、贫血及伴有其他脏器疾病的存在有密切关系［１１］。本组４例切口感染患 者术前均存在营养不良、贫血、低蛋白血症、水电解质失衡和酸碱代谢紊乱；
２ 例肺部感染患者中１例术前存在慢性支气管炎、气胸等呼吸道并发症。术前改善 机体状况，针对性地加强围手术期处理，对预防并发症的发生，降低病死率有重 要的作用。
（１）针对性应用抗生素：早期可针对肠道杆菌和厌氧菌选择有效的抗生 素，减少毒素释放，为术后早期恢复创造有利条件。有研究表明预防性应用抗生 素可降低术后并发症的发生率。
（２）纠正电解质紊乱和酸碱失衡的，保持内环境的稳定；
术前肠道准备 及术中必须作肠腔减压、肠腔灌洗等措施，以消除肠管扩张及肠壁水肿，改善血 循环，保证一期切除吻合口的愈合，减少吻合口漏及腹腔感染等并发症的发生。
（３）积极治疗合并症：结直肠肿瘤合并梗阻的患者大多年龄较大，多有 高血压、心脏病、糖尿病等合并症，这是影响患者预后的主要因素，对于这类患 者术前应请相关科室会诊评估手术风险，制订合理有效的围手术期处理方案。
（４）患者常伴有不同程度的营养不良、低蛋白血症和贫血，围手术期应 进行必要的胃肠外营养支持，以改善患者营养状况，保证吻合口的愈合。
总之，对于结直肠癌并急性发肠梗阻患者，手术仍是治疗首选。结直肠癌 并急性肠梗阻时可考虑肿瘤一期根治性切除吻合，必要时行预防性结肠造口术。
选择合适的手术时机及手术方式，合理的围手术期处理，是降低病死率、减少并 发症、提高术后生存质量、延长术后生存时间的关键。
