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【摘要】 目的 比较舒芬太尼与芬太尼应用于非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）的麻醉效果及术后恢复情况。方法 60例拟行OPCAB病人随机分为舒芬太尼组（S组）和芬太尼组（F组），每组30例。麻醉诱导除用咪唑安定、依托咪脂、维库溴铵外，S组加用舒芬太尼，F组加用芬太尼，持续泵注丙泊酚并间断静注舒芬太尼或芬太尼维持麻醉。记录诱导插管后平均动脉压（MAP）及心率（HR），同时观察术中心血管活性药物应用例数及术后恢复指标。结果 插管后S组MAP及HR 明显低于F组（t=2.355、5.468，P<0.01、0.05）；术中F组应用尼卡地平和艾司洛尔的例数显著高于S组（χ2=5.406、5.934，P<0.05）；术后S组呼唤睁眼时间、拔管时间及CCU滞留时间明显短于F组（t=2.433～5.960，P<0.01、0.05）。结论 与芬太尼相比，OPCAB术中应用舒芬太尼能较好地维持血流动力学状态稳定，且术后恢复快，CCU滞留时间短。
【关键词】 舒芬太尼 芬太尼 冠状动脉旁路移植术 非体外循环 麻醉
［ABSTRACT］ObjectiveTo compare the anesthetic efficacy and postoperative recovery of sufentanil and fentanyl used for offpump coronary artery by pass (OPCAB) surgery. MethodsSixty patients scheduled for OPCAB surgery were randomly pided into two groups: sufentanil group (group S, n=30) and fentanyl group (group F, n=30). The anesthesia was induced with midazolam, etomidate, vecuronium, sufentanil or fentanyl and maintained with propofol and sufentanil or fentanyl. The MAP and HR during induction were recorded in both groups and the number of patients received nicardipine, phenylephrine, esmolol and atropine counted during surgery, and postoperative recovery observed. ResultsThe MAP and HR were significantly lower in group S than that in group F (t=2.355,5.468;P<0.05，0.01) after intubation. The patients who took nicardipine and esmolol were more in group F than those in group S (χ2=5.406,5.934;P<0.05）. Time to regain consciousness, extubation and CCU stay were less in group S than those in group F (t=2.433－5.960;P<0.05，0.01).ConclusionSufentanil during OPCAB can maintain hemodynamic stability and enable early recovery and shorten the duration of stay in CCU.
［KEY WORDS］Sufentanil; Fentanyl; coronary artery bypass, offpump; anesthesia
非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）由于避免了体外循环的一切生理干扰，因此具有并发症少、术后恢复快等优点，但同时也对麻醉提出了更高的要求。舒芬太尼是一种新近合成的强效阿片类镇痛药，和芬太尼相比亲脂性更强，镇痛效价是芬太尼的5～10倍，因此具有起效快、安全性好且心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点[1,2]。本研究对舒芬太尼和芬太尼用于OPCAB麻醉的效果进行了比较。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
拟行OPCAB手术病人60例，男47例，女13例；年龄46～79岁，平均62岁。均经冠脉造影确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，ASA Ⅱ～Ⅲ级。稳定型心绞痛11例，不稳定型心绞痛36例，心肌梗死13例。43例为3支病变，15例为2支病变，2例为单支病变。病人左心室射血分数均≥45%，无心脏瓣膜疾病，无肝、肾功能衰竭，高血压者术前已得到有效控制。将60例病人随机分为舒芬太尼（S组，30例）与芬太尼（F组，30例）两组。两组病人年龄、性别、体质量、左室射血分数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。1 两组病人一般情况的比较
1.2 麻醉方法
术前晚入睡前口服地西泮10 mg，β受体阻滞药和硝酸酯类药物维持至术日晨。术前30 min肌注哌替啶50 mg、东莨菪碱0.3 mg，入室后监测ECG、BP、SPO2，面罩给氧，局麻下行桡动脉穿刺置管测直接动脉压。麻醉诱导除用咪唑安定0.05 mg/kg、依托咪脂0.2 mg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg，S组加用舒芬太尼0.75 μg/kg，F组加用芬太尼7.5 μg/kg。快速气管插管后均行颈内静脉穿刺置管监测CVP。麻醉维持用丙泊酚5 mg·kg-1·h-1左右（丙泊酚400 mg+利多卡因200 mg+维库溴铵8 mg 共50 mL 为一个推注单位），分别于切皮、劈胸骨、钳夹主动脉侧壁、关胸前F组追加芬太尼每次4 μg/kg，S组追加舒芬太尼每次0.4 μg/kg。所有病人经中心静脉持续泵注硝酸甘油0.3～0.5 μg·kg-1·min-1直至术后24 h，对于心功能较差病人术中持续泵注多巴胺3～5 μg·kg-1·min-1。术中维持血压、心率(HR)稳定，如收缩压(SBP)＞17.33 kPa(高血压病人SBP>18.67 kPa) 持续3 min以上则静注尼卡地平0.3～0.5 mg，如SBP<12 kPa持续3 min以上则静注苯肾上腺素30～50 μg；如HR>90 min-1则静注艾司洛尔每次20～30 mg，HR<50 min-1静注阿托品0.3～0.5 mg。
1.3 观察指标
记录两组病人于麻醉诱导前、诱导后、插管后1 min、插管后5 min各时点平均动脉压（MAP）及HR变化，术中观察尼卡地平、苯肾上腺素、艾司洛尔及阿托品的应用例数，并记录呼唤睁眼时间、拔管时间及CCU滞留时间。
1.4 统计学处理
计量资料以±s表示，组间比较采用成组设计资料的t检验，组内比较采用方差分析；计数资料比较采用χ2检验。
2 结 果
S组手术时间为（231±69）min ，F组为（227±57）min，两组病人手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
两组MAP和HR的基础值比较差异无统计学意义(P>0.05)，但诱导后二者均明显降低(F=13.747～57.853，q=4.961～8.042，P<0.01)。F组插管后1、5 min MAP及HR均升高明显(q=4.409～8.674，P<0.01)； S组仅于插管后1 min MAP升高（q=4.021，P<0.05），5 min后基本趋于稳定； F组插管后1、5 min MAP和HR均明显高于S组（t=2.355～5.468，P<0.01、0.05）。见表2。 F组应用尼卡地平和艾司洛尔的例数多于S组（χ2=5.406、5.934，P＜0.05）。见表3。
S组术后于CCU内首次呼唤病人睁眼时间、拔管时间及CCU滞留时间明显短于F组（t=2.433～5.673，P＜0.05、0.01）。见表4。 表2 两组各时点MAP及HR的比较表3 两组病人术中应用心血管活性药物情况的比较表4 两组病人术后恢复指标的比较
3 讨 论
实施OPCAB的多为老年病人，除罹患严重的冠心病外，通常还并发其他一种或多种疾病，加大了麻醉手术风险。由于术前心肌长期缺血低氧而功能受损，加之术中心肌稳定器的放置及吻合目标血管时心脏位置和形态的改变，均可造成短暂的心脏泵血功能的低下、血流动力学参数的剧烈波动以及心肌缺血。这种血液动力学参数的剧烈波动对老年病人特别是原有心脑血管疾患的病人是非常危险的,很有可能引发心脑血管意外，造成严重后果。因此，麻醉时需特别强调合理用药，保持适当的麻醉深度,尽可能减轻对心血管功能的抑制以维持血流动力学参数稳定,保持心肌氧供和氧耗的平衡,并要求术后麻醉恢复迅 速、平稳,尽量缩短术后呼吸支持治疗时间。
舒芬太尼是一种新合成的强效拟吗啡类镇痛药,是一种μ阿片受体高选择性的激动剂,安全范围大于吗啡和芬太尼,目前在国外已广泛应用于心胸外科、神经外科、普通外科、妇科、产科及门诊等手术,主要用于麻醉镇痛、麻醉诱导、麻醉维持用药及术后镇痛[3]。舒芬太尼脂溶性高，其作用较芬太尼强5～10倍,较阿芬太尼强20～40倍。
本研究S组和F组麻醉诱导后MAP和HR均较术前降低，可能与舒芬太尼和芬太尼直接扩张外周血管、抑制中枢交感活性引起迷走神经相对亢进以及合用咪唑安定有关。虽然S组插管后1 min MAP和HR均较术前轻度升高，但明显低于F组，这种轻微的波动多无实际的临床意义，其插管后5 min MAP和HR均已接近诱导前值，而F组仍维持在较高的水平。此结果说明，S组插管前后血压、心率波动相对于F组幅度低、时间短，舒芬太尼能有效抑制气管插管所引起的心血管反应。另外，术中F组应用尼卡地平和艾司洛尔的例数明显多于S组,提示于OPCAB术中应用舒芬太尼麻醉，镇痛效果更好且对心脏手术病人循环系统影响较小，血流动力学参数相对比较平稳。
近年来有学者主张心脏快通道麻醉,认为术后早期拔管是安全可行的,不会引起严重的并发症。不仅减少了呼吸机的使用, 相应地降低肺及气道损伤,增加心输出量及肾脏灌注,而且还减少气管导管、吸痰带来的刺激不适，并缩短CCU滞留时间,降低费用[4]。本研究表明,S组病人术后清醒时间及气管导管拔管时间明显短于F组,可能是由于舒芬太尼对μ1受体较μ2受体有更高的选择性[5]，等效剂量下其呼吸抑制的效应比芬太尼弱[6],且舒芬太尼消除半衰期约160 min,比芬太尼短,且无芬太尼的组织中蓄积现象。
总之,舒芬太尼用于OPCAB术中，血流动力学参数相对比较稳定,术后清醒、气管拔管及CCU滞留时间明显短于芬太尼,且镇痛效果更强,更适宜心血管手术的麻醉。
【参考文献】
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[2]THOMSON I R, HARDING G, HUDSON R J.A comparison of fentanyl and sufentanil in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery[J]. J Cantiothorac Vasc Anesth, 2000,14:652656.
[3]金昔陆,池志强. μ阿片受体激动剂舒芬太尼的药理作用和应用[J]. 中国现代应用药学杂志, 1999,16（1）:15.
[4]BOWLER I, DJAIANI G, ABEL R, et al. A combination of intrathecal morphine and remifentanil anesthesia for fast track cardiac anesthesia and surgery[J]. J Cantiothorac Vasc Anesth, 2002,16(6):709714.
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[6]BAILEY P L, STREISAND J B, EAST K A, et al. Differences in magnitude and duration of opioid induced respiratory depression and analgesia with fentanyl and sufentanil[J]. Anesth Analg, 1990,70(1):815.