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[关键词]心脏刀刺伤 抗休克 急诊抢救 护理
心脏刀刺伤是胸部开放性损伤之一，其伤势危急，病情发展快，大多因失血性休克和急性心包填塞而早期死亡。近来随着心脏外科的发展和心肺脑复苏水平的提高，尤其是早期有效的护理急救使死亡率和并发症的明显减少。我科2010年收治1例心脏刀刺伤合并失血性休克患者经积极抢救使患者康复出院，现将抢救和护理体会汇报如下。
1 病例介绍
患者 男性 26岁因“左胸部刀刺伤后疼痛出血1小时余”由急诊拟“左前胸刀刺伤，失血性休克”于2010-05-09-01:05收住入院。入院时患者神志清，测T36.5 ℃ P100次/分 R22次/分BP80/50mmHg 左胸前部乳头内上方约4cm处见一约3cm伤口出血，胸部CT提示左侧胸腔大量积液，左肺膨胀不全。入院后迅速建立静脉通路同时抽血常规、血交叉、凝血指标等送检，血常规提示WBC 14.1 *109/L RBC 3.6 *1012 /L Hb 135g/L 积极手术前准备，于01:25 在全麻下行剖胸探查+右心室流出道破裂伤修补术+左肺舌段破裂伤修补术+左胸壁伤口清创术，术中输血600 ml 血浆300ml，于左胸腔置负压引流管两根接负压球行引流，术毕于06:00返回病房，手术后予抗炎、止血、支持、营养心肌、多巴胺维持血压等治疗，5月10日因痰液粘稠予化痰治疗，5月13日血常规提示WBC 8.8 *109/L RBC 2.35 *1012/L Hb 70 g/L，输血300ml，5月14日首次排便，5月21日患者康复出院。电话回访，患者在家休息，情况良好。
2 护理措施
2.1手术前急救与护理
2.1.1补充血容量，保证重要脏器的血液循环
护士接患者后经过初步判断，要迅速建立两条静脉通道，一条用于快速补液，如羟已基淀粉、平衡液等，使血压维持在90/60mmHg左右，一条准备根据医嘱用药。不可因反复检查或等待医生医嘱而延误时间，导致失血增多，加重失血性休克；或因血管塌陷而增加静脉穿刺难度。给予高流量氧气吸入，尽早实施亚低温治疗〔1〕，在头部、颈部、腋窝、腹股沟等处放置冰袋以降低体温，减轻出血和组织耗氧量。由于心脏刀刺伤出血量大而交叉配血又需要较长的时间，自体血回输〔2〕也是抢救患者生命的重要措施，在急诊手术前必须准备好自体血回输装置，为抢救生命创造条件。根据医嘱快速准确给予药物治疗。
2.1.2密切观察病情变化，判断伤情及进展
针对性询问受伤情况，了解锐器的形状，刺入深度、角度，查看胸部伤口的位置、大小，是否仍有活动性出血。给予心电监护监测生命体征，每5分钟测量一次并记录，观察患者神志、面色、呼吸等变化，判断休克及心包填塞情况。如果心率加快而血压逐渐下降说明出血仍在继续，休克加重，如果病人心前区闷胀疼痛，烦躁不安，面色苍白，心搏微弱而颈静脉充盈或怒张，血压脉压差变小，心跳渐渐减慢或骤停则说明发生了心包填塞〔3〕，需急诊插管，立即床边开胸行心内心脏按摩，抗休克同时积极准备手术治疗。观察尿量，记录出入量。
2.1.3 伤口处理
心脏刀刺伤的伤口处理须慎重，视情况而定。如果刀刺伤患者入院时刀仍然插在胸部则不宜立即拔出，避免因拔刀后引起大出血，而是待到手术时再作处理，同时注意避免碰及刀部以加重损伤。本例患者入院时刀已拔除，故入院后予凡士林纱布覆盖伤口，无菌纱布加压包扎，改开放性伤口为闭合性伤口。 2.1.4积极手术前准备
同时抽血常规、血型、血交叉、凝血指标、输血前四项等送检验科，通知血库、胸外科、麻醉科、手术室等相关科室准备手术。
2.1.5 心理护理
患者由于冲动导致意外伤害，面对生命危险常常因为恐惧而大叫大嚷，我们要及时疏散围观者，保持病房安静，陪伴在患者身边并以镇静、快速、有条不紊的操作表现稳定病人情绪，指导患者保存体力，不要因为紧张、激动而增加出血量。
2.2手术后护理
2.2.1密切观察病情变化
术后持续心电监护，监测生命体征、血氧饱和度及心电图的变化；严密观察患者胸闷、气急、咳嗽、咳痰、痰血情况；观察切口渗血及引流液的色、质、量。如果胸腔引流液量大于100ml/h，成鲜红色或有血凝块，心率增快、血压下降等及时汇报，配合进行有效的止血治疗。注意观察体温变化，发现异常及时汇报并协助处理。观察尿量，记录24小时出入量。
2.2.2呼吸道的护理
保持病室空气新鲜，每日通风1-2次，维持有效温、湿度；全麻术后如有呕吐时头偏向一侧，及时清除呕吐物；术后1-2天持续吸氧，氧流量2-4L/h.术后第一天起即给予雾化吸入，注射用水20ml+庆大霉素8万单位+糜蛋白酶5mg+地塞米松2.5mg, 雾化吸入,每日2-3次；雾化后 协助患者取坐位或半卧位，予拍背3-5分钟，双手扶夹患者胸壁，轻压病人伤口，鼓励深呼吸，行有效咳嗽咯痰，同时注意痰液的颜色和性状，痰液较粘稠加强拍背，做好吸痰准备。
2.2.3引流管护理
术后妥善安置引流瓶，固定好引流管，标记引流管的体外长度，避免牵拉滑脱,维持有效引流。并观察记录引流液的色、泽、量。如果发现心包引流管堵塞须立即配合医生给予处理以防心包填塞的再次发生。
2.2.4输液的护理
一般情况下根据血压、心率、尿量、出入量决定补液量和速度，维持血压在110/70mmHg,因为补液量过多、速度过快会增加心脏负担，也不利于心脏伤口的愈合，而补液量过少、速度过慢则不能有效补充血容量、纠正休克，因此心脏修补手术后最好根据中心静脉压控制在6-10cmH2O而调节输液的量和速度。
2.2.5 健康教育
向患者讲解疾病相关知识，早期活动及有效咳嗽的意义和方法，指导其控制情绪激动、保持情绪稳定的方法，指导其进食高热量、高蛋白、高维生素食物，多饮水以补充体内水分的不足，指导其养成良好的排便习惯，保持大便通畅，避免大便用力。指导其出院后注意休息，避免重体力劳动和剧烈运动，戒烟、控酒，避风寒、防感冒。
3 体会
对心脏刀刺伤患者的抢救必须争分夺秒，迅速有效的抗休克可避免患者重要器官因缺血缺氧而衰竭，为手术赢得时机；手术后严密观察病情变化，做好呼吸道护理，可预防肺部并发症的发生，做好心理护理和健康教育，能使患者以最佳状态配合治疗和护理，促进康复。
参考文献
1 赵瑞婷 心脏刀刺伤的急救护理 中华当代医学，2004，2（2）：65
2 冯有丽 李淑芳 刘绍辉 心脏刀刺伤的急诊抢救与护理 岭南急诊医学杂志，2005，10（2）：150
3 陆以佳 《外科护理学 》 第二版 北京 人民卫生出版社，2001 ．347