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全麻腹部手术对呼吸护理对策论文
全麻腹部手术对呼吸护理对策论文 摘要:通过对50例全麻上、下腹部手术患者术后呼吸指标和临床症状的观 察、比较、分析,发现二组在动脉二氧化碳分压、氧饱和度、肺活量方面存在显 著差异,在胸闷、气促、呕吐、呃逆症状程度量化比较上存在明显差异。上腹部 手术更易对呼吸造成不良影响,主要影响因素有:膈肌的刺激、切口疼痛、神经 反射刺激、肺动脉压增高等。并对此制定出有效的护理措施,减少了肺部并发症。关键词:全麻腹部手术呼吸影响因素护理 近年来,全身麻醉随着理论和技术的日益完善,已被广泛用于各种腹部手 术。但全麻是较诸其它麻醉影响病人的生理状态最为显著者[1],特别是对呼吸 系统的影响更为明显,这种对呼吸的影响,常常延续到术后,表现为不同程度的 呼吸功能障碍。在临床实践中,我们发现全麻腹部手术后,不同部位的手术对呼 吸所造成的影响程度不同。为此,我们收集共50例全麻腹部手术病人,分为上、 下腹部二组,对术后相关的呼吸指标和临床症状进行对照分析,并根据分析结果 对全麻腹部术后的病人进行有效的呼吸系统监测和护理,使呼吸系统并发症的发 生率有所下降。下面就将我们的分析结果报告如下。
1.资料与方法 1.1一般资料:在19998-20008间,分别选择全身麻醉上腹部和下腹部手术 患者各25例,无严重的心肺疾病。上腹部组:男性11人,女性14人,年龄26岁-66 岁,平均57岁,其中胃手术7例、胆道手术10例、脾脏手术4例、贲门手术2例、 胰腺手术2例。下腹部组:男性13人,女性12人,年龄25岁-68岁,平均56岁,其 中结肠手术12例、直肠手术13例。
1.2方法:
1.2.1呼吸功能指标测定:二组患者分别在术前1天和术后6h,测定动脉血 气分析和氧饱和度,用Microlab3000Series(MicroMedicalLid,US)仪测定肺功 能指标,并观察呼吸情况。二组患者术前各项指标都在正常范围,术后6h分别收 集动脉二氧化碳分压(PCO2)、血氧饱和度(SaO2)、肺活量(VC)、用力肺 活量(FVC)指标,其中VC、FVC因受年龄、性别、身高等因素的影响而变化, 故用实测值占预计正常值的百分比(A/P)来表示。统计方法:所有数据均以均 数±标准差表示。数据用SSPS统计软件包处理,统计结果显著性标准定为P0.05。1.2.2临床症状评定:术后6h至术后第1天分别观察患者胸闷、气急、咳嗽、 呕吐、呃逆等症状,采用症状自评量表五级评分制(见表1)[2]进行评分,由护 士向患者说明评定的方法,理解后患者自己独立打分,不带任何诱导和暗示。采 用秩和检验方法进行统计分析,数据用平均秩和表示。
表1症状自评量表5级评分 1.3结果:
全麻上、下腹部手术后6h各项呼吸指标比较结果见表2。从表2看,二组在 PCO2、SaO2上存在明显差异。由于术后6h,受麻醉抑制、体力不支、切口疼痛 等因素的影响,上、下腹部手术患者所表现的VC和FVC都比正常预计值有明显 的下降,其中,VC比较有明显差异性。从表3看,二组术后胸闷、气促、呕吐、 呃逆症状程度量化比较有明显差异。
表2术后6h两组呼吸指标比较 表3术后症状二组比较 2.讨论 人们认为术后肺部并发症与术后肺部限制性通气功能障碍有关[3]。全麻 上腹部手术由于手术部位邻近胸腔,创伤刺激、神经反射和炎症反应对膈肌、胸 腔、肺部所产生的影响比较大,会引起不同程度的限制性通气功能障碍。主要有 以下几个影响因素。
2.1膈肌和胸廓的影响。膈肌运动是维持正常胸腔压力和肺部膨胀所必需 的。上腹部手术横膈向头方向移位,可使胸腔容量减少500ml,全身麻醉下的胸 廓、肋骨架内径的缩小,以及中心血容量的增高(约300ml)等都可使胸腔容量 缩小[4],导致胸肺顺应性降低。这种影响虽然会随手术的完成、麻醉的消退而 解除,但呼吸功能却需要在术后比较长的时间才能恢复。另外术后腹腔的膈下积 液、膈下感染,会引起膈肌痉挛。术后胃肠胀气、胃潴留、胃扩张,致腹内压增 高,膈肌上升。从表3看,上腹部比下腹部手术更易引起呕吐、呃逆的发生,这 些因素都会导致肺活量下降,引起限制性肺功能障碍。从表2测定的VC看,上腹 部比下腹部手术有明显的下降(P0.05)。2.2切口疼痛。上腹部手术切口位置高,接近胸部,随着术后麻醉的消退, 切口疼痛会越来越明显,患者由此惧怕深呼吸和咳嗽,只能作浅而快的呼吸,且 不能及时将气管分泌物咳出,而影响有效呼吸。从表3看,上腹部手术更易导致 术后胸闷、气促。另外,疼痛可引起骨骼肌反射性紧张,导致肺胸顺应性下降, 肺通气不足,产生低氧血症[5]。从表2看,上腹部比下腹部手术SaO2有明显的降 低,虽然绝对值不是很低,但不加以重视,必然影响呼吸生理功能。
2.3神经反射刺激。手术操作时,牵拉、损伤、压迫上腹部相关神经,反 射性刺激肋间神经、膈肌神经以及其它辅助呼吸肌的支配神经使胸廓、肋骨架内 径缩小。加之全麻手术抑制迷走神经兴奋,从而抑制了呼吸中枢与肺脏之间正常 的反射传导。虽然在术中,可以通过麻醉师的辅助呼吸,保证维持正常的呼吸功 能,但术后仍可表现为神经功能紊乱引起的肺功能减退。
2.4肺动脉压增高。上腹部手术时,由于内脏血管收缩,引起中心血容量 的增加,上腹部术后肺动脉压可有增高,可增高达70%之多,同时,肺静脉压亦 可增高,引起肺血流的再分布使肺血液较多的分布于(通气功能较差的)肺上叶 部分,从而形成较明显的分流,这可能是上腹部手术后肺功能紊乱的主要原因之 一[6]。
从表2发现,二组VC、FVC都有明显的下降,说明都存在不同的程度的通 气功能障碍,由于全麻刺激呼吸道分泌物增多,可引起部分阻塞肺通气功能障碍, 二组FVC都有明显下降。从表3发现,二组咳痰症状比较无明显差异,说明术后 咳痰大多受全麻的影响,而非手术部位的影响。因此,全麻下腹部手术对呼吸也 会造成一定影响。
3.护理对策 3.1重视呼吸功能锻炼。对于上腹部大手术患者,术前要有针对性的制定 呼吸功能锻炼计划,以便术前、特别是术后能学会和应用,减少术后并发症。呼 吸功能锻炼包括:1)深呼吸运动。鼓励患者在术前一周练习深而慢的吸气,在 吸气末停滞1-2秒后缓慢地呼气,每日2-3次,每次10分钟,每分钟8-12次。2)有 效咳嗽训练。教会患者先做深吸气后关闭声门,尔后胸腹肌骤然收缩,将气冲出 呼吸道。3)束腹胸式呼吸训练。使用腹带绑住病人腹部,松紧适宜,以制造术 后生理状态,加强患者有效的胸式呼吸,以代偿因术后切口疼痛引起的低效腹式 呼吸。3.2加强生命体征监测。术后6h内,因患者尚未完全清醒,要密切观察患 者的自主呼吸的恢复情况,包括呼吸频率、节律、幅度、肺部罗音。一般全麻上 腹部 大手术后,48h内持续心电监护、血氧饱和度监测,定时测定动脉血气, 并观察中心静脉压的变化,避免加重心肺负荷。
3.3及时给予氧疗。由于麻醉和手术刺激反应,使患者总肺顺应性下降, 通气功能下降,患者不同程度存在缺氧,因此全麻腹部手术后病人,常规必须给 予吸氧24h,流量2-4升/分,具体视情况而定。上腹部手术,老年性肺功能不全者 术后氧疗时间适当延长,停止时采取间断过渡法直至完全停止。
3.4采取早期半卧位。半卧位是腹部手术后最佳的医疗体位,特别对于上 腹部手术患者,可防止膈下感染。早期半卧位不但有利于腹部引流,同时因膈肌 下降增加肺活量,一般能使血氧饱和度提高1-2%。一般术后病人回病房,第一 个血压测定在正常范围,即可抬高床头30-450,使病人处于半卧位或斜坡位。
3.5减少疼痛刺激反应。在大手术或高危患者,术后疼痛可能导致功能残 气量的明显减少(仅为术前的25%-50%),刺激呼吸次数代偿性增加,但长时间 的呼吸功能增加可能导致呼吸功能衰竭。可见,术后疼痛可延缓术后病人的呼吸 功能的恢复,因此术后有效镇痛非常重要,应客观评估患者术后疼痛。防止患者 因对镇痛药的副作用的误解而强忍疼痛。对于上腹部大手术患者,尽可能使用 PCA泵镇痛减轻术后疼痛刺激反应。
3.6保持呼吸道通畅。全麻术后,呼吸道分泌物较多,在患者未完全清醒 时,要防止窒息,对大手术患者,床边准备吸引器,及时吸出分泌物和呕吐物。
清醒后,因患者无力咳嗽咳痰,必须采用辅助的方式:如痰多不易咳出可辅以雾 化吸入,用糜蛋白酶1支、庆大霉素8万、地塞米松5mg,氧气雾化,每次15分钟, 每天二次,以稀释痰液,易于咳出。由于手术当天机体应激反应水钠潴留可以引 起血管外肺水的增高,对于老年人心肺功能不全患者,如手术当天咳嗽泡沫痰多、 心率增快要注意心衰发生,并需注意中心静脉压。
3.7有效地控制感染。术后要保持腹部引流管通畅,特别是上腹部手术, 要防止膈下积液和膈下感染,以免影响呼吸运动和引起肺部感染。上腹部手术患 者偶尔会发生顽固性膈肌痉挛,要及时采取措施,加以制止,如针灸、镇静剂等, 否则对呼吸功能影响是很大的。同时,要合理使用抗菌素,促进腹部和肺部炎症消退。
总之,全身麻醉腹部手术,特别是上腹部手术,对呼吸功能产生的不良影 响,应引起高度重视,我们应遵循预防为主、护患配合、综合护理的原则,才能 最大限度地减少术后呼吸道并发症。